Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 45% da população mundial está inserida em alguma atividade profissional¹. Pesquisas em Saúde do Trabalhador visam compreender as relações entre o trabalho e o processo saúde/doença. A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora tem a finalidade de desenvolver a integralidade do cuidado à saúde, com ênfase na vigilância, promoção, proteção da saúde dos trabalhadores e redução da morbimortalidade decorrente dos processos produtivos². A Lei nº 8080/90 já previa, em seu artigo 2º, que a Saúde do Trabalhador é um conjunto de serviços voltados à promoção e proteção da saúde, por meio de ações de vigilância epidemiológica e sanitária, bem como à recuperação e reabilitação dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos decorrentes das condições de trabalho³.

Dentre as doenças ocupacionais, o distúrbio de voz relacionado ao trabalho (DVRT) apresenta evolução insidiosa, lenta e progressiva. Está relacionado às condições de ambiente e organização do trabalho⁴, assim como categorias que utilizam a voz profissionalmente, a exemplo de professores, teleoperadores, cantores, atores e locutores⁵. Registra-se, nos últimos anos, aumento da incidência de agravos vocais, especialmente entre os profissionais que utilizam a voz como instrumento de trabalho⁴.

No caso específico da relação entre voz e trabalho, deve-se destacar as discussões e debates ocorridos a partir de 1997, em seminários promovidos pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), envolvendo o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST/SP), o Conselho Regional de Fonoaudiologia (CFFa.), a Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa.) e entidades representantes de trabalhadores, nominalmente os sindicatos de radialistas, professores, teleoperadores e atores^6)-(8.

O DVRT pode ser definido como uma alteração vocal, associada à atividade profissional, que impacta a comunicação e atuação do trabalhador, haja ou não lesão na laringe⁹. O desenvolvimento do DVRT está associado ao processo de trabalho, no que tange aos fatores organizacionais e ambientais, assim como fatores pessoais predisponentes (idade, sexo ou problemas de saúde em geral), conforme definido no Protocolo DVRT⁴.

Para avaliar a relação entre trabalho e adoecimento, em 1984, Schilling sistematizou uma classificação segundo a qual a doença do trabalhador é provocada pela atividade profissional em diferentes níveis: I) causa única; II) fator contributivo para o estabelecimento da doença; ou III) fator agravante de condição pré-existente¹⁰. O DVRT está nos grupos II e III da Classificação Schilling, devido a sua natureza multicausal¹¹.

No Brasil, a definição de doenças relacionadas ao trabalho (DRT) é uma competência do Ministério da Saúde, estabelecida pela Lei 8080/90³ e Portaria GM/MS nº 1.339/99, de 18 de novembro de 1999. Esta definição foi apresentada em lista que associava fatores de risco de natureza ocupacional com as respectivas doenças, segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10). O distúrbio de voz não está nessa “lista-mãe”⁸. É apresentado posteriormente em manual técnico específico¹². Embora sejam independentes, as listas de agravos relacionados ao trabalho do Ministério da Saúde e da Previdência Social têm origem nessa mesma “lista-mãe”, da qual derivam outras listas específicas para fins de notificação compulsória (a Portaria MS/GM nº 204/16, última publicada, não incluía o DVRT) e concessão de benefícios da Previdência Social, estabelecida pelo Decreto nº 3.048/99⁸. Mesmo que não esteja na lista de notificação compulsória, há iniciativas, a exemplo dos estados do Rio de Janeiro e Alagoas e município de Niterói/RJ, os quais, com base no artigo 10 da Portaria MS/GM nº 104/11, que facultava a elaboração de listas específicas, segundo o perfil epidemiológico local, iniciaram a notificação do DVRT⁸.

A ausência do reconhecimento formal do DVRT gera dificuldades na notificação pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) em termos de abrangência, comprometendo a identificação do adoecimento em trabalhadores, a estimativa de prevalência e o planejamento de políticas públicas para o seu manejo⁸. Além disso, a inexistência deste reconhecimento dificulta a tomada de decisões periciais a favor do trabalhador, podendo comprometer o acesso ao benefício-acidente do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em casos de problemas de voz, uma vez que não há normativa que reconheça formalmente o DVRT. Sua inclusão na lista de doenças relacionadas ao trabalho possibilitaria estabelecer o nexo causal mais facilmente, sem a necessidade de avaliação caso a caso⁸.

Em abril de 2017, a revisão do Protocolo DVRT⁴ foi retomada pelo Ministério da Saúde, que o publicou oficialmente em 31 de julho de 2018. Apesar dos esforços mais recentes, ainda há o desafio da implementação do protocolo e da inclusão do DVRT na lista de doenças relacionadas ao trabalho. A sistematização de evidências empíricas do nexo causal entre distúrbio de voz e trabalho ainda é necessária, de modo a fortalecer o conhecimento sobre esse crescente problema de Saúde Pública.

Estudos de revisão de literatura publicados na década de 2000 destacaram a fragilidade metodológica das pesquisas até então realizadas, dificultando a consolidação da relação entre trabalho e problemas de voz^13),(14. Portanto, é necessário avaliar essas investigações e compará-las, destacando suas concordâncias e contradições, potenciais e limitações, de modo a estabelecer um conjunto consistente de conhecimentos sobre a temática.

Diante do exposto, este artigo pretende identificar e sumarizar as evidências de pesquisas que focalizaram a relação entre trabalho e distúrbio de voz, de modo a contribuir para estabelecer o nexo entre eles.

Realizou-se estudo de revisão integrativa de literatura, utilizando descritores e palavras-chave em inglês, combinados aos operadores booleanos “and” e “or”, da seguinte maneira: (voice disorder or dysphonia or voice loss or vocal load or voice loading) and (occupational or work related or occupational health or risk) and (teacher or faculty or singer or priests or pastor or aerobics instructors or call center or telemarketer or seller or actor). Optou-se por realizar a busca em língua inglesa em razão da maior quantidade de referências em comparação com a língua portuguesa. As bases de dados selecionadas foram PubMed e SciELO, no período de 2003 a 2017. O marco inicial em 2003 justifica-se pela publicação da primeira revisão de literatura que alertava sobre a fragilidade das evidências da relação entre distúrbio de voz e trabalho¹³.

Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português ou inglês, no período estabelecido, de caráter observacional, disponíveis na íntegra para consulta e que apresentassem medidas de frequência (prevalência ou incidência) de disfonia/agravos vocais e/ou fatores associados. Excluíram-se os artigos não relacionados ao tema DVRT.

A partir do levantamento conduzido, elaborou-se banco de dados específico, em planilha do programa Microsoft Excel, com as seguintes variáveis de interesse: ano de publicação, periódico, desenho de estudo, número de sujeitos, dados sociodemográficos da população estudada (sexo, idade, profissão, país de estudo e etapa de ensino - em estudos com professores), métodos de análise utilizados para identificar os distúrbios de voz e dados epidemiológicos sobre o DVRT (prevalência, incidência e fatores associados à alteração vocal). A variável ano de publicação foi categorizada em faixas de 4 a 5 anos (2005 a 2009, 2010 a 2013, 2014 a 2017). O tipo de desenho de estudo foi categorizado em: transversal, caso-controle, híbrido (seguimento e seccional e transversal/intervenção)¹⁵. As variáveis que registraram a frequência de até dois eventos foram informadas como “outros/outras”.

Os dados foram analisados de maneira descritiva, utilizando o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20, sendo expressos em número absoluto e frequência, para as variáveis categóricas; médias sumarizadas, desvio-padrão, valores médios, mínimo e máximo, para as variáveis contínuas. Optou-se por extrair a mediana da média do número de sujeitos devido à grande variação nos diferentes estudos. Para a variável idade, foi obtida a média sumarizada, desconsiderando-se aquelas expressas em termos de faixa.

Foram encontrados, no total, 317 artigos utilizando a combinação de palavras-chave e descritores nas bases PubMed e SciELO. Desse total, 47 artigos foram eleitos para este estudo, de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos (Figura 1).

Figura 1

A maior parte das pesquisas foi realizada considerando homens e mulheres conjuntamente (78,7%), entre os anos de 2010 e 2013, sendo o primeiro artigo encontrado em 2005. O periódico com mais estudos publicados foi o Journal of Voice (46,8%). Em relação aos desenhos de estudo, os transversais predominaram (87,2%), sendo os docentes a categoria mais estudada (80,9%). Outras profissões como cantor, instrutor de fitness, ator e metalúrgico foram investigadas em apenas um estudo cada (2,1%). Dentre os fatores ambientais ressalta-se o ruído (25,5%) e, dentre os organizacionais, a extensa carga horária (17,0%). As alergias (14,9%) foram o fator pessoal relatado mais frequentemente.

Em relação à etapa de ensino, professores do ensino fundamental I e II foram alvo da maioria das pesquisas nesta categoria (26,3%), provavelmente devido a sua atuação em escolas municipais, que compreendem apenas o ensino fundamental.

Nesta revisão, todos os estudos estimaram a prevalência/incidência de distúrbio de voz com base na autorreferência, por meio de questionários ou protocolos de autoavaliação. Utilizou também avaliação perceptivo-auditiva (14,8%) e otorrinolaringológica (8,5%).

O Brasil foi o país com maior número de estudos, com 59,6% das pesquisas identificadas, seguido por Colômbia, Estados Unidos e Finlândia, ambos com 4,3% cada.

A Tabela 1 corresponde às variáveis qualitativas referentes ao ano de publicação, periódico, desenho de estudo, população, tipos de avaliação, local do estudo e etapa de ensino, no caso de professores.

Tabela 1

Variável		n	%
Ano de publicação
	2005-2009	8	17,0
	2010-2013	22	46,8
	2014-2017	17	36,2
Periódicos
	Audiology-Communication Research	3	6,5
	Cad. Saúde Pública	3	6,4
	CEFAC	2	4,3
	CoDAS	3	6,4
	Journal of Voice	22	46,8
	Occup Med (Lond)	2	4,3
	Rev. Saúde Pública	3	6,4
	Outras*	9	18,9
Desenho do estudo
	Transversal	41	87,2
	Caso-controle	3	6,4
	Coorte	1	2,1
	Híbrido	2	4,3
População
	Professor	38	80,9
	Padre	3	6,4
	Call Center	2	4,3
	Outros*	4	8,4
Sexo
	Feminino	7	14,9
	Masculino	3	6,4
	Ambos	37	78,7
Instrumento
	Questionário	30	63,8
	Protocolo	17	36,2
Tipo de avaliação
	Autoavaliação**	47	100,0
	Perceptivo-auditiva	7	14,8
	Análise acústica	5	10,7
	Laringoscopia	4	8,5
	Mensuração de ruído	2	4,3
País de Estudo
	Brasil	28	59,6
	Colômbia	2	4,3
	Estados Unidos	2	4,3
	Finlândia	2	4,3
	Outros*	13	27,7
Estado do Brasil (n=28)
	Bahia	4	14,3
	Minas Gerais	4	14,3
	Paraíba	2	7,1
	Rio Grande do Sul	3	10,7
	São Paulo	12	42,9
	Outros*	3	10,7
Municípios do Brasil (n=28)
	Belo Horizonte	3	10,7
	João Pessoa	2	7,1
	Pelotas	2	7,1
	Salvador	3	10,7
	São Paulo	8	28,6
	Outros*	10	35,8
Etapa de ensino dos estudos com professores (n=38)
	Fundamental I e II	10	26,3
	Fundamental I	8	21,1
	Fundamental I e II e ensino médio	5	13,1
	Pré-escola, fundamental I e II e ensino médio	2	5,3
	Pré-escola e fundamental I	2	5,3
	Fundamental II	2	5,3
	Outros*	4	10,6
	Não informaram	5	13,1

*A categoria “outros/outras” contemplou publicações que tiveram apenas um evento citado (2,1%). Periódicos: PLOS ONE, Acta Otorhinolaryngol. Ital., J. Appl. Oral Sci., Rev. Bras. Epidemiol., Occup. Med. (Lond)., Rev. Dist. Com., Arq. Int. Otorrinolaringol., Rev. Bras. Saúde Ocup., BMC Public Health e Wiener klinische Wochenschrift. População do estudo: trabalhador metalúrgico, ator, instrutor fitness e cantor. Países: Austrália, Bélgica, Egito, Eslovênia, Espanha, França, Índia, Itália, Malásia, Nigéria, Nova Zelândia, Singapura e Taiwan. Estados: Paraná, Santa Catarina e Alagoas. Municípios do Brasil: Bauru, Betim, Botucatu, Florianópolis, Londrina, Maceió, Piracicaba, Porto Alegre, Salto e Vitória da Conquista. Etapa de ensino: Fundamental II e médio; Pré-escola; Pré-escola, fundamental I, II e educação especial; Pré-escola, fundamental I e II.

Na Tabela 2 apresentam-se as variáveis quantitativas referentes ao número de sujeitos, idade, prevalência e incidência de alteração vocal das publicações encontradas. Foram considerados 28 artigos, os quais forneceram a média de idade (40,6 anos). Outros estudos (n=17) apresentaram as faixas de idade enquanto duas pesquisas não referiram a idade dos participantes, sendo excluídas do cálculo. Predominaram estudos de corte transversal com informações sobre prevalência de alteração vocal média de 44,2%, seguidos por caso-controle, com média de 65,0% para os casos, e 34,3% para os controles e um único estudo de coorte, com incidência de 17,0%. Os estudos híbridos não foram considerados para esta análise.

Tabela 2

Variável	Média	Mínima-Máxima
Número de sujeitos (n=47)	-	13 - 6.039
Idade (n=28)	40,6	25,0 - 52,0
Prevalência (n=41)	44,2	10,0 - 87,0
Prevalência caso (n=3)	65,0	27,5 - 93,4
Prevalência controle (n=3)	34,3	7,5 - 51,0
Incidência (n=1)	17,0	-

Prevalência (n=41) refere-se aos estudos de corte transversal. Prevalência caso (n = 3) e Prevalência controle (n=3) referem-se a estudos caso-controle. Incidência (n=1) refere-se a estudo de coorte. Não foram considerados os estudos híbridos (n=2) para esta análise.

Dentre os artigos estudados, 63,8% analisaram fatores organizacionais, do processo de trabalho e ambientais associados à alteração vocal, entre os quais os fatores mais citados foram extensa carga horária (17%), número de alunos por turma e contato com poeira, giz e fumaça, ambos com 12,8%, conforme apresentados na Tabela 3.

Tabela 3

Variável		n	%
Organização do trabalho
	Extensa carga horária	8	17,0
	Número de alunos na turma	6	12,8
	Uso excessivo da voz	4	8,5
	Tempo de trabalho	4	8,5
	Ameaça no trabalho	3	6,4
	Desgaste frequente com alunos	3	6,4
	Falar alto	3	6,4
	Altas demandas físicas	2	4,3
	Ausência de repouso vocal	2	4,3
	Fiscalização constante/pressão	2	4,3
	Insulto	2	4,3
	Ritmo de trabalho estressante	2	4,3
	Assédio	1	2,1
	Agressão	1	2,1
	Autonomia	1	2,1
	Benefício de saúde	1	2,1
	Criatividade	1	2,1
	Difícil acesso a água	1	2,1
	Disciplina	1	2,1
	Equilíbrio	1	2,1
	Grau de ensino	1	2,1
	Mau comportamento de aluno	1	2,1
	Microfone (fator de proteção)	1	2,1
	Opinião	1	2,1
	Preconceito/racismo	1	2,1
	Realização profissional	1	2,1
	Remuneração	1	2,1
	Risco biológico	1	2,1
	Uso da voz fora do trabalho	1	2,1
	Violência	1	2,1
Ambiente de trabalho
	Ruído	12	25,5
	Poeira/giz/fumaça	6	12,8
	Acústica do ambiente	5	10,6
	Ar seco	3	6,4
	Limpeza precária	3	6,4
	Ar frio	2	4,3
	Produtos irritativos	2	4,3
	Recursos e equipamentos insuficientes	2	4,3
	Distância do público	1	2,1
	Mudança de temperatura	1	2,1
	Umidade	1	2,1

Na Tabela 4, apresentam-se os aspectos individuais associados à alteração vocal, analisados em 42,6% dos artigos, predominando as alergias (14,9%) e infecção do trato respiratório (12,8%).

Tabela 4

Variável	n	%
Alergia	7	14,9
Infecção do trato respiratório	6	12,8
Rinite/sinusite	5	10,6
Asma	3	6,4
Estresse	3	6,4
Refluxo	3	6,4
Perda auditiva	2	4,3
Sexo feminino	2	4,3
Ansiedade	2	4,3
Doença autorrelatada	2	4,3
Doenças gastrointestinais	2	4,3
Idade	2	4,3
Poucas horas diárias de sono	2	4,3
Limpeza frequente da garganta	2	4,3
Ausência de check-up anual	1	2,1
Consumo de café	1	2,1
Depressão	1	2,1
Desidratação	1	2,1
Histórico familiar de disfonia	1	2,1
Humor	1	2,1
Problemas hormonais	1	2,1
Transtorno mental	1	2,1

Este estudo buscou identificar, na literatura, evidências da relação entre trabalho e distúrbio de voz. Os resultados demonstraram que profissionais que utilizam a voz no ambiente de trabalho, em sua maioria professores, podem ter alteração vocal em decorrência das condições desfavoráveis às quais estão expostos, sejam relacionadas aos aspectos pessoais (a exemplo das alergias), mas principalmente, relacionadas a fatores do ambiente (como ruído, acústica inapropriada, poeira/pó de giz/fumaça) e aspectos organizacionais do processo de trabalho, como extensa carga horária, número excessivo de alunos por turma e uso intenso da voz.

Este artigo reuniu resultados que sustentam a hipótese de relação entre trabalho e distúrbios vocais, uma vez que trabalhadores que usavam a voz profissionalmente apresentaram, com consistência, maior frequência de um DVRT. Os achados provêm de estudos transversais que, apesar de suas fragilidades, podem contribuir para fortalecer o nexo entre distúrbio de voz e trabalho, confirmando as elevadas prevalências desse agravo, especialmente em professores do ensino fundamental, de meia idade e de ambos os sexos. O DVRT associou-se fundamentalmente a fatores do ambiente e da organização do trabalho, especialmente ao ruído e à extensa carga horária, como também a fatores predisponentes concausais, a exemplo de alergias. O instrumento de avaliação para estabelecer o nexo causal mais frequentemente utilizado foi a autorreferência de alteração vocal, geralmente feita por meio de questionários e protocolos. Parte das referências levantadas foi utilizada na atualização e revisão do protocolo DVRT, publicado pelo Ministério da Saúde em julho de 2018. Poucas pesquisas sobre a incidência de DVRT foram encontradas, de forma que é necessário conduzir estudos longitudinais (coorte) para avaliar a ocorrência de novos casos de alteração vocal em determinados grupos profissionais e sua relação com o trabalho, de modo a produzir evidências mais consistentes.

Em tempo: Entre a data de aprovação do artigo e sua efetiva publicação, o Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador (CGSAT/DSAT/SVS/MS), anunciou a atualização da lista de doenças relacionadas ao trabalho (LDRT), na 5ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite, realizada em 30 de julho de 2020, com a inclusão do distúrbio de voz. Aguardam-se a publicação do documento e a respectiva portaria. O anúncio pode ser conferido no site: https://www.youtube.com/watch?v=gPCV_Fk5kKk. Em 01 de setembro de 2020, foi publicada no Diário Oficial da União a Portaria GM/MS nº 2.309/2020 com a nova LDRT. Um dia após, a Portaria GM/MS nº 2.345/20, revogou a anterior, tornando-a sem efeito. Por meio da subsequente Portaria GM/MS nº 2.384/2020, a LDRT de 21 anos atrás é repristinada (Portaria GM/MS Portaria nº 1.339/1999), voltando a vigorar. Nela, não está incluído o DVRT.