Aproximadamente às 13 horas do dia 23 de março de 2005, os habitantes de uma pequena cidade no Golfo do México, Estados Unidos, foram surpreendidos por uma série de explosões e incêndios, vindos da refinaria Texas City, da British Petroleum (BP), situada nos arredores da cidade. Todos receberam ordens para não sair de casa; de fato, uma fumaça negra subiu aos céus e estilhaços de construção foram encontrados num raio de mais de um quilômetro do local das explosões, tal a sua força. O saldo da tragédia foi de 15 trabalhadores mortos e 180 feridos. As perdas financeiras foram elevadíssimas¹.

Apesar de sua violência - considerado um dos piores acidentes da história do país - não foi nem o primeiro nem o último de uma triste estatística sobre grandes acidentes em refinarias de petróleo nos Estados Unidos. A própria refinaria Texas City já tinha sido anteriormente palco de acidentes e, cinco anos depois desse grande acidente, despejou, durante quarenta dias grande quantidade de produtos tóxicos no ar, entre eles benzeno, conhecido cancerígeno¹. Estudos posteriores^2),(3 atestaram seus efeitos nocivos na população local.

Refinarias de petróleo são fábricas perigosas (tanto que nos países da União Europeia são classificadas como indústrias “Seveso”^c) porque lidam com grandes quantidades de material inflamável e/ou tóxico. Só nos Estados Unidos, país que tem a maior quantidade de refinarias (em torno de 135)⁴, todas as gigantes petroleiras - Exxon Mobil, Shell, Chevron, BP, Total - tiveram alguma de suas refinarias envolvidas em grandes acidentes com explosões, incêndios e/ou vazamento de produtos.

Se, depois de vários anos de sua ocorrência, lembramos o acidente da BP Texas City, é para destacar um fato de certa forma inusitado: o reconhecimento oficial de que uma das suas causas foi uma falta crônica de pessoal. Embora a falta de pessoal seja insistentemente denunciada como causa importante de vários acidentes, tanto pelos trabalhadores como pelos seus sindicatos e por pesquisadores, as investigações oficiais quase nunca a ela se referem, se limitando, em geral, às causas imediatas dos acidentes e, muitas vezes, atribuindo aos operadores a culpa por seus erros operacionais.

Não é isso que se vê nos dois relatórios sobre as investigações do acidente: um feito pelo US Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB)^d, órgão federal encarregado da investigação de acidentes na indústria química dos Estados Unidos, e o outro, elaborado por uma comissão independente, constituída por recomendação do próprio CSB, o Baker Safety Panel⁵ (cujo nome está relacionado ao do ex-secretário de Estado do governo Bush, James Baker, que a presidiu). Ambos não se limitaram às causas imediatas do acidente: foram buscar suas origens e analisar as escolhas econômicas e políticas da alta administração da BP para descobrir suas responsabilidades, sempre com foco na segurança do processo, e não na individual.

Instigada pela leitura dessas duas investigações, pretendo destacar a questão dos efeitos da insuficiência de pessoal na segurança de instalações industriais complexas e perigosas, como são as refinarias de petróleo, uma questão negligenciada pelas empresas e por muitos técnicos em segurança industrial.

Para subsidiar essas reflexões e questionamentos, além dos relatórios oficiais sobre o acidente da refinaria de petróleo BP Texas City, farei uso de documentos de organizações sindicais, da mídia investigativa e da literatura científica.

O relatório do CSB⁶, de março de 2007, trata em detalhes o que ocorreu durante a partida da Unidade de Isomerização (ISOM) e das falhas técnicas e organizacionais que motivaram o acidente: equipamentos obsoletos e/ou em mau funcionamento; aceitação tácita e antiga de práticas operacionais que não respeitavam a segurança; presença de trabalhadores terceirizados perto de áreas perigosas, entre outras. Já o relatório Baker⁵, de janeiro de 2007, trata da política e da cultura de segurança de todas as 5 refinarias norte americanas da British Petroleum naquela época e não apenas da refinaria Texas City.

Em linhas gerais, o que estes relatórios^5),(6 mostram é uma longa e contínua degradação das condições de segurança da refinaria, que se agravou em 1999, quando a BP, após sua fusão com a antiga proprietária AMOCO, dela tomou posse. Vários acidentes graves, inclusive com mortes, ocorreram em 2004 e outros, menos graves, não eram levados a sério. Essas precárias condições de segurança da refinaria preocupavam alguns gerentes. Mas havia uma obsessão da alta direção por diminuir custos, em detrimento de qualquer outra consideração. Por exemplo, os executivos da planta eram avaliados pelo lucro que conseguiam durante cada ano, o que fazia com que se empenhassem ao máximo em economizar e desprezassem todas as outras condições que não aportassem um lucro imediato, como a manutenção e a segurança.

Dentro desse quadro, ficou caracterizado que a redução de efetivos operacionais contribuiu para o acidente. Vejamos o que disse o CSB:

O índice Solomon acima referido, conhecido pelas administrações de refinarias pelo mundo afora, inclusive no Brasil, é obtido através de dados fornecidos pelas refinarias que contratam os serviços da Solomon Associates e apresentados em forma de ranking: quanto menor o índice de pessoal, mais “produtiva” a refinaria⁷. Na ISOM, onde começou o acidente, primeiro o número de operadores de painel foi reduzido de 2 para 1. Em seguida, se acrescentou uma outra unidade de processo à responsabilidade deste único operador. Com isso, 3 unidades complexas da refinaria ficaram sob a supervisão de apenas um operador de painel⁶.

Descobriu-se também que todos os operadores da ISOM no dia do acidente estavam cansados, pois tinham trabalhado, sem folgas, nos 29 dias anteriores em turnos de 12 horas. Estariam eles também com falta de sono, o que, aliado à fadiga, contribuíra para diminuir o seu desempenho cognitivo⁶.

Essa situação, porém, não era exclusiva da refinaria Texas City, como mostra o relatório Baker:

Eliminou milhares de empregos nos Estados Unidos, muitos deles no refino.

Os investigadores⁵ concluíram que havia uma situação de falta crônica de pessoal nas refinarias da BP; e não só entre os operadores: empregados administrativos, engenheiros e trabalhadores terceirizados também estavam subdimensionados. Essa falta de pessoal que, para alguns, era o mais sério problema de segurança das refinarias, vinha agravando vários outros problemas como

Ao mesmo tempo, resultava em níveis extremamente altos de horas extras:

Sobre esse assunto, os investigadores escreveram:

E isto também não se limitava aos operadores. O estudo sugeria que alguns gestores e outros funcionários, como supervisores, também trabalhavam horas excessivas e estavam cansados. E concluía:

Em novembro de 2007, foi a vez do sindicato de petroleiros The United Steelworkers (USW)^e se manifestar. Em seu estudo Além de Texas City: o estado de segurança do processo na indústria de refinação de petróleo dos Estados Unidos¹⁰, apresentavam os resultados de uma pesquisa iniciada em dezembro de 2005 pelo Tony Mazzochi Center - instituição de estudos em saúde, segurança e meio ambiente - que pretendia verificar se condições similares às de Texas City existiam em outras refinarias norte americanas. Das 71 refinarias, 51 responderam ao questionário que lhes fora enviado e 22 companhias participaram do estudo, entre elas grandes petroleiras como Exxon Mobil e Shell Motiva e companhias independentes, como Flying J.

Em linhas gerais, descobriu-se que na maioria das refinarias estudadas existiam problemas muitos semelhantes aos detectados na BP Texas City e recomendações foram propostas para a sua solução. A quinta recomendação dizia respeito aos efetivos:

Pessoal suficiente, com capacitação especial para lidar com os sistemas de processo tanto em situação normal como anormal, inclusive emergências. Isto é particularmente importante devido aos grandes riscos envolvidos nas paradas e partidas. Deve haver, no mínimo, o dobro do efetivo em todas as paradas e partidas.

As investigações sobre o acidente da Texas City também provocaram uma discussão sobre a necessidade de haver alguma regulamentação sobre o dimensionamento de pessoal nas refinarias e indústria de petróleo norte-americanas, assim como existia na indústria nuclear daquele país. Afinal, ambas podem causar catástrofes industriais de grandes proporções. Aliás, foi também depois de grandes acidentes industriais na área nuclear que as agências de controle nuclear começaram a se preocupar com este assunto. A U.S. Nuclear Regulatory Commission (NRC) tem uma série de publicações sobre o dimensionamento de pessoal em plantas nucleares, entre elas as condições para o licenciamento de operações em reatores nucleares, com a apresentação de uma tabela sobre o número mínimo de operadores⁸. O mesmo ocorre no Reino Unido onde o Office for Nuclear Regulation (ONR) tem uma regulamentação sobre o número de operadores nas usinas nucleares e demonstra a necessidade de plantas nucleares terem um “efetivo mínimo”, que é o

Outra necessidade que emergiu da investigação foi a da regulamentação das horas e dias de trabalho nas refinarias, levando em conta os efeitos do trabalho em turnos de revezamento, de modo a limitar a fadiga dos operadores.

Uma das recomendações da CSB, que investigou o acidente da BP, foi a produção conjunta pelo American Petroleum Institute (API) e pela United Steelworkers (USW) de uma recomendação técnica sobre fadiga que limitasse as horas de trabalho e regularizasse o trabalho em turnos na indústria do petróleo. Em abril de 2010, cinco anos após o acidente da BP Texas City, a API publicou uma recomendação sobre o sistema de gestão do risco de fadiga para pessoal do refino e da indústria petroquímica¹⁰. No entanto, até 2013 a CSB não a tinha aprovado, alegando, entre outros motivos, a baixa participação dos sindicatos - em relação aos representantes da indústria - e especialistas na sua elaboração, o que abriu uma discussão pública sobre o assunto¹¹. Várias entidades se manifestaram debatendo a questão. Em maio de 2019, a API produziu a segunda versão da recomendação¹². Porém, os dois problemas, número mínimo e limitação de horas trabalhadas, na prática, permanecem em aberto.

Em fins da década de 1980, afirma Jenna Ziman¹³, as grandes companhias de petróleo diminuíram seus investimentos em refinarias nos Estados Unidos para procurar negócios mais lucrativos no terceiro mundo, onde as regulamentações eram menos exigentes e os salários eram menores. Muitas refinarias foram vendidas para empresas menores, sem condições de manter programas de saúde e segurança, ou simplesmente fecharam. Esse movimento foi acompanhado de um aumento de trabalhadores terceirizados e de dessindicalização, tendo como consequência um aumento do risco. Diz ela:

Reportagem do jornal The New York Times corrobora estes fatos:

Segundo John Holusha¹⁴, autor do artigo e responsável pelas informações precedentes, algumas autoridades ambientais e de segurança disseram que estes acidentes foram decorrentes de pressões financeiras que levaram as empresas a reduzir técnicos qualificados para cortar custos. De fato, segundo o American Petroleum Institute, o número de trabalhadores em refinarias no país teria diminuído de 162 mil, em 1980, para 122 mil, em 1988. Um dos entrevistados pela reportagem, Joseph Kinney, diretor do National Safe Workplace Institute, disse: “existe uma relação clara entre as explosões e incidentes e a redução do setor petroquímico; algumas das assim chamadas gorduras corporativas cortadas foram de engenheiros de manutenção e higienistas industriais”¹⁴. Sindicatos afirmaram que gerentes de planta, sob pressão para melhorar o desempenho financeiro, também estimulavam a aposentadoria de trabalhadores experientes.

O que se depreende destes fatos é uma relação entre a política de diminuição de custos e de trabalhadores e o aumento de incidentes e acidentes graves. Não é uma relação imediata nem direta e, por isso, é pouco visível; mas, existe¹⁵. Embora a redução de efetivos seja um objetivo permanente nas grandes corporações, há momentos em que se torna mais intensa, devido a uma complexa combinação de fatores econômicos, políticos e geopolíticos, como nos momentos de privatização, de crise financeira ou de fechamento de plantas em um país para a reabertura em outro.

O problema, entretanto, está longe de se limitar aos Estados Unidos, embora a concentração de grandes acidentes por lá seja alta. Em um levantamento¹⁶ sobre as maiores perdas econômicas em acidentes em refinarias no mundo, durante o período de 1978 a 2017, dos 40 casos estudados, 13 ocorreram nos Estados Unidos. Os outros se distribuíram entre Canadá (5), Reino Unido (3), Itália (3), Japão (2), Venezuela (2), França (1), Turquia (1), Rússia (1), Tailândia (1), Omã (1), Kuwait(1), Marrocos (1), Lituânia (1) Emirados Árabes Unidos (1), Cingapura (1), Aruba (1) e Argentina (1). Não se sabe em quantos destes acidentes a falta de efetivos contribuiu para a tragédia, mas, em pelo menos um caso, ocorrido em 1992 na refinaria La Mède, na França, sabemos que tinha havido uma redução de efetivos antes do acidente, denunciada pelo sindicato dos trabalhadores e que não obteve resposta da empresa Total¹⁷.

O problema da falta de pessoal na ocorrência de grandes acidentes não se limita a refinarias de petróleo, embora, nesse caso, os Estados Unidos também ocupem posição privilegiada no ranking mundial de acidentes em refinarias¹⁸. O caso mais conhecido é o do acidente de Bhopal, na Índia, em 1984: uma fábrica de pesticidas da Union Carbide lançou no ar um enorme volume de produtos tóxicos. Análises posteriores^19),(20 do acidente mostraram que a direção da empresa não tinha dado ouvidos aos alertas dos trabalhadores e às suas reivindicações de aumento de pessoal. Wisner assim se refere ao fato:

O documento já citado da ONR também diz textualmente que:

Também no derrame de petróleo no Alasca pelo navio Exxon Valdez em 1989 foi constatado que a tripulação estava subdimensionada²². Em quantas outras tragédias pode ter ocorrido o mesmo sem que as análises de suas causas tenham apontado o problema?

Os operadores são os responsáveis diretos pela produção de derivados de petróleo em cada unidade operacional de uma refinaria. O trabalho deles tem quatro características principais: é perigoso, complexo, contínuo e coletivo²³. Perigoso porque lida com enormes quantidades de produtos inflamáveis e/ou tóxicos sob condições anormais de temperatura e pressão e que podem causar explosões, incêndios e poluição ambiental de grandes proporções. Complexo porque lida com uma grande quantidade de variáveis que podem adquirir diferentes configurações, produzindo diferentes “acontecimentos” de um modo aleatório e imprevisível: de um momento para o outro, o que estava aparentemente normal pode fugir do controle. Isto exige dos operadores uma intensa atividade cognitiva de compreensão e resolução de problemas. Contínuo porque a produção não para, o que exige a presença de equipes de operadores se revezando nas 24 horas de todos os dias do ano. E coletivo porque dois tipos de profissionais, operadores de campo e operadores de painel, devem atuar sincrônica e harmonicamente para conseguir compreender o que está acontecendo e assim poder realizar as operações necessárias para a produção dos derivados de petróleo que lhe são exigidos nas suas unidades operacionais.

Cada uma dessas características se combina com as demais: o caráter perigoso do trabalho aumenta sua complexidade e molda a estratégia coletiva dos operadores; o caráter contínuo da produção, com a exigência de revezamento de horários e suas implicações para a saúde dos operadores, modifica a relação com o perigo. De modo que alterações em qualquer uma destas características repercutem em todas as demais.

É o que acontece quando se diminui o número de operadores. Os que permanecem são obrigados a trabalhar mais e de maneira diferente do habitual, como os de um time de futebol que tem jogadores expulsos num jogo cujo adversário continua completo. Muitas vezes se veem obrigados a priorizar tarefas, como diminuir a frequência de vistorias de rotina na área e, assim, podem não detectar pequenos problemas nos equipamentos e instrumentos, que podem se acumular. Também aumentam as horas extras, o que aumenta a fadiga já considerável de quem trabalha em turnos de revezamento²⁴ e em um sistema tão exigente cognitivamente. Em número reduzido, por mais que se esforcem, eles não conseguem fazer o trabalho com a qualidade que gostariam, o que, em si, é um dos maiores motivos de sofrimento no trabalho, como tem demonstrado C. Dejours em seus numerosos textos de Psicodinâmica do Trabalho^f. Como, além disso, trata-se de um processo perigoso, aos sofrimentos se alia a apreensão. O sub dimensionamento de pessoal em uma refinaria causa sobrecarga, sofrimento e apreensão em seus operadores e isto pode estar na base de graves e grandes acidentes.

É por isso que os operadores são tão sensíveis à falta de pessoal e reagem a ela sob variadas formas. Foi o que aconteceu, por exemplo, em 2015, quando milhares de trabalhadores entraram em greve, considerada a maior em refinarias desde 1980 nos Estados Unidos. Suas principais reivindicações eram melhores condições de trabalho, horas extras e aumento de contratação de operadores, pois seu sub dimensionamento estaria deixando-os sobrecarregados, cansados e propensos a erros^25),(26. Na Europa²⁷ e no Canadá²⁸ também se reclama do mesmo problema.

Nosso objetivo foi levantar questões a respeito das relações entre falta de operadores e segurança de refinarias. O ponto de partida foi a investigação realizada pelo organismo oficial norte americano CSB, sobre o grande acidente ocorrido na refinaria BP Texas City, em 2005, na qual ficou patente que uma falta crônica de pessoal tinha contribuído para o acidente.

A partir dessa investigação, ficou claro que a questão da insuficiência de pessoal ultrapassava a realidade daquela refinaria e alcançava muitas outras, nos Estados Unidos e alhures, além de empresas de outros setores. Mais uma vez constatou-se que a obsessão por diminuir custos por meio da diminuição de pessoal é uma prática irresponsável do ponto de vista da segurança industrial.

Também ficou claro que os efeitos da falta de pessoal podem se manifestar muito tempo após um episódio de corte de pessoal e atuar debilitando a força de trabalho e minando a segurança.

O que descobrimos é muito semelhante ao que temos observado aqui no Brasil, acompanhando a luta de sindicatos de petroleiros pela reposição de pessoal na década de 1990 e, mais recentemente, a partir de 2017.

De fato, na década de 1990, nos governos dos presidentes Fernando Collor e Fernando Henrique Cardoso, a Petrobras implantou uma política agressiva de diminuição de pessoal²⁹. Nas refinarias, pretendia-se equiparar o nível de pessoal a padrões internacionais que, teriam efetivos mais reduzidos, baseados em rankings da Solomon Associates, os mesmos citados nas investigações do acidente da BP Texas City¹⁵. O resultado dessa política foi a redução de praticamente metade de seus efetivos. Durante todo esse processo, operadores, através de seus sindicatos, reclamaram da insegurança que essa diminuição de pessoal ocasionava. Como a direção da empresa não os ouvia, suas queixas foram levadas ao Ministério Público. Em vários destes casos, coordenei estudos para responder a demandas do Ministério Público sobre o assunto^15),(30. Nossas conclusões apontavam para a sobrecarga de trabalho dos operadores após a redução de pessoal e concluíam pela necessidade de sua reposição. Mas, elas não foram seguidas. Foi apenas depois de uma série de acidentes de grande porte, que culminaram em 2001 com o afundamento da plataforma da P36 e a morte de 11 trabalhadores³¹, que a empresa aceitou discutir com os sindicatos o assunto dos efetivos^g. A partir de 2003, o governo do presidente Lula eliminou a ameaça de privatização da Petrobras e a questão da redução de pessoal ficou em segundo plano³⁰. No entanto, desde 2014, o “enxugamento” novamente voltou à ordem do dia: através de planos de incentivo à demissão voluntária, milhares de empregos foram eliminados na Petrobras e, a partir de 2016, nas refinarias o “número mínimo” de operadores foi reduzido, sem a implantação de nenhuma mudança tecnológica para facilitar o trabalho dos operadores que justificasse a medida. O objetivo era apenas o de diminuir custos, provavelmente, pensando em uma futura privatização das refinarias³². Como na década de 1990, a diminuição de efetivos tem sido criticada pelos sindicatos^h, principalmente do ponto de vista de seus efeitos na segurança. E, mais uma vez, eles não têm sido ouvidos³⁰.

Essa postura arrogante das empresas em não levar em consideração a opinião dos operadores e dos sindicatos tem também atingido boa parte de técnicos que participam das investigações de acidentes. É raro que levem em conta a opinião dos operadores e sobretudo de seus sindicatos com a mesma seriedade com que analisam as causas diretas e materiais de acidentes e incidentes. É como se esta opinião estivesse “contaminada” por interesses escusos, pejorativamente classificados como “subjetivos” ou “políticos”, e, portanto, não coubessem em análises imparciais, pretensamente “objetivas” e “técnicas”. Na verdade, este pensamento não passa de preconceito. Se os operadores são capazes de fazer uma refinaria funcionar, por que não seriam capazes de opinar sobre a necessidade de pessoal? Já comprovamos que, quando interrogados sobre o que consideram o número ideal, suas respostas são objetivas e justificadas por explicações concretas.

Por isso, em vez de perguntarmos se a falta de pessoal afeta a segurança, seria mais apropriado perguntarmos: como é possível que, com a penúria de operadores, as refinarias não tenham muito mais acidentes? A resposta: pelo empenho e dedicação deles acima de qualquer consideração. O alto grau de consciência que os operadores têm dos perigos que vivem e a responsabilidade de enfrentá-los são também os motivos que os levam a denunciar a falta de efetivos e reivindicar novas contratações. Precisam ser ouvidos.