De un total de 532 pacientes con EB entre enero de 2004 y octubre de 2014, se incluyeron 210 pacientes (Tabla 1). En todos los pacientes el diagnóstico fue confirmado por dos patólogos. La mediana de edad de los pacientes fue de 58 años (rango: 32-93), la mayoría hombres (79%). El 97% eran pacientes occidentales y un 6% (12 pacientes) presentaban historia familiar de EB o ACE. El 80% de los pacientes refirieron haber presentado síntomas de reflujo frecuente.

Un 19% de los pacientes tenían un BMI > 30, es decir que eran pacientes obesos, y el 33% eran tabaquistas o ex tabaquistas.

Tabla 1. Tabla 1. Características de los pacientes con EB (n = 210) y del subgrupo con DBG (n = 42).

En cuanto a los hallazgos endoscópicos, el 70% de los pacientes (150) tenían hernia hiatal y el 28% segmento largo EB (> 3 cm).

La mediana de seguimiento fue de 51 meses (rango: 12-136) con un promedio de 4,2 (2-14) endoscopías por paciente (Tabla 2). Cinco pacientes (2,5%) desarrollaron DAG o ACE durante el seguimiento endoscópico, 2% (4/5) DAG y 0,5% (1/5) ACE. La tasa anual de progresión fue de 0,56 %/año. El tiempo medio de progresión fue: mediana 56 meses (rango: 14-116). La tasa de incidencia de progresión de la enfermedad por paciente-año de seguimiento fue de 0,508.

Tabla 2 Tabla 2 Total de pacientes con EB y subgrupo con DBG.

Con respecto a la DBG, del total de 210 pacientes con EB, 42 (20%) presentaron DBG y cumplieron los criterios de inclusión (Tabla 1). La edad mediana fue de 61 años (rango: 37-93) y 69% fueron hombres. El tiempo de seguimiento fue de 42 meses (rango: 12-119). Cinco pacientes progresaron a DAG (5/42; 12%) y ninguno a ACE (0%). La tasa anual de progresión fue de 3,4%/año. El tiempo de progresión tuvo una mediana de 40 meses (Tabla 2). La tasa de incidencia de progresión de la enfermedad por paciente-año de seguimiento fue de 3,57.

Al realizar el análisis uni y multivariado de regresión Cox se observó que las variables independientes que se asociaron a progresión a DAG o ACE durante la vigilancia endoscópica fueron (Tabla 3): edad > a 65 años al momento del diagnóstico de EB (HR: 9,7; IC 95%: 1,01-234; p = 0,014), EB largo (> 3 cm ) (HR: 10,9; IC 95%: 1,11-262; p = 0,009), presencia de nodularidad (HR: 12.6; IC 95%: 1,03-187; p = 0,009) e historia familiar de EB (HR: 10; IC 95%: 1,02-137; p = 0,02).

En los pacientes con DBG, el riesgo de progresión a DAG o ACE fue mayor en pacientes con DBG persistente (5/18 pacientes, 28% vs. 0/24, 0%; HR 92; IC 95%: 1,02-1248; p = 0,007) (Figura 2) y en aquellos de edad avanzada (> 65 años) (4/15 pacientes, 27% vs. 1/27 4%; HR 9; IC 95%: 1,01-250; p = 0,03) (Tabla 4).

Tabla 3. Tabla 3. Factores de riesgo de progresión a DAG o ACE en los pacientes con EB (n = 210).

Tabla 4. Tabla 4. Factores de riesgo de progresión a DAG o ACE en los pacientes con EB con DBG (n = 42).

Figura 2 Figura 2 Curva de sobrevida libre de ACE/DAG en el seguimiento endoscópico hasta 42 meses, en aquellos pacientes con DBG única o persistente (n = 42). Aquellos pacientes con DBG persistente (en más de 1 endoscopía) tuvieron mayor riesgo de progresión que aquellos con una única biopsia con DBG (p = 0,007).

El aumento de la incidencia de ACE en los últimos años es alarmante, con una predicción de duplicación de las tasas de mortalidad para el año 2030. ² El EB es el único factor de riesgo identificado para su desarrollo, sin embargo, la inmensa mayoría de los pacientes con EB nunca desarrollará este cáncer. Esto lleva a una imperiosa necesidad de identificar cuales pacientes progresarán.

En el presente estudio la tasa de progresión de EB global a DAG y ACE fue baja y similar a la reportada en la literatura. La progresión a DAG fue del 2% y 0,5% a ACE y la tasa de progresión anual fue del 0,56%/año.

Cuando uno evalúa la bibliografía, la estimación de este riesgo de progresión a ACE es altamente heterogénea según los datos aportados por diferentes trabajos epidemiológicos, especialmente en lo que a DBG respecta, ¹ oscilando entre el 0,4-13,4%/año. ¹⁴ Nuestra tasa de progresión en los pacientes con DBG a DAG o ACE fue del 12% en 40 meses, es decir 3,4%/año.

Sabemos que existe una considerable variabilidad entre patólogos en la interpretación de displasia en la comunidad y el ámbito académico. A su vez, es considerablemente más dificultosa la interpretación de DBG y es la probable causa de esta gran oscilación en la progresión en los diferentes trabajos. ^{15, 16} En dos estudios recientes de los Países Bajos, dos patólogos gastrointestinales encontraron que de 147 pacientes con diagnóstico de DBG en la comunidad, el 85 % de los pacientes se rebajó a un diagnóstico de no displasia. ¹⁷

Por lo que un dato de suma importancia en este estudio es que en aquellos pacientes con DBG, la persistencia de esta en al menos 2 endoscopías sucesivas es un factor de riesgo de progresión. La hipótesis podría ser que en esos pacientes en donde persiste la DBG en las subsecuentes endoscopias sean los verdaderos positivos con DBG mientras que en los otros podría estar en juego esa variabilidad interobservador y no ser verdaderas displasias.

Como se mencionó anteriormente, mundialmente el manejo de DBG permanece en controversia, ^{18, 19} ya que se observa una gran heterogeneidad en este grupo, no quedando claro cuál de ellos progresará y cuál retrogradará, cuál debemos vigilar y cuáles erradicar endoscópicamente. Poder estratificar a estos pacientes con mayor riesgo de progresión, permite realizarles tratamiento o vigilancia más intensiva y no al resto de los pacientes con DBG, racionalizar de esta manera los recursos y no someter innecesariamente a vigilancias estrictas o tratamientos a aquellos pacientes que no lo requieren.

En el presente trabajo encontramos también que los factores de riesgo de progresión en EB son similares a lo reportado previamente, como la edad > a 65 años al momento del diagnóstico de EB, el EB largo (> 3 cm), la presencia de nodularidad y la historia familiar de EB. En nuestra población no pudimos relacionar la obesidad y el tabaquismo como factores de riesgo de progresión, como sí están descriptos en la bibliografía. ^{11, 12 ,13}

Nosotros obtuvimos que la progresión de DBG a ACE es de 0%. Nuestra hipótesis es que probablemente la progresión de DBG a ACE sea muy baja, pero no 0%, y el resultado que nosotros obtuvimos podría deberse al número de pacientes incluidos en el trabajo. Esto seguramente cambiaría si aumentáramos el número de pacientes.

Como limitaciones de este estudio, podemos mencionar que es un estudio unicéntrico y que tuvimos poca cantidad de eventos para el desenlace secundario como fue la progresión de DBG a ACE.

En conclusión, la tasa de progresión de EB a DAG o ACE es baja. Aquellos pacientes añosos al diagnóstico, con historia familiar de EB, y con segmento largo o nodularidad presentan mayor riesgo de progresión a DAG y ACE. En el caso de la DBG, la edad avanzada y sobre todo la DBG persistente identifican a aquellos pacientes que presentan un riesgo incrementado para desarrollar DAG o ACE. Estos hallazgos podrían sugerir la reducción de los intervalos de vigilancia en este subgrupo de pacientes.