O objetivo deste artigo é analisar a implementação da Política Nacional de Humanização nas unidades básicas de saúde de Porto Alegre.¹ Abordaremos o processo de (re)desenho da política que ocorre durante a implementação. Argumentamos que tal dinâmica é decorrente de um processo de influência mútua entre a estrutura normativa formal da política e os contextos de implementação.

Uma vez que nossa perspectiva valoriza os contextos de ação nos quais a política se efetiva, tomaremos como foco da análise as burocracias de nível de rua. Atentaremos para a discricionariedade desses atores, centrando-nos no seu exercício e na produção de rotinas organizacionais informais que efetivamente constituem a política (Brodkin, 2011; Lipsky, 2010). Interessa investigar como as decisões e as ações dos atores responsáveis pela implementação contribuem para o (re)desenho da política e de que forma esse processo é influenciado pela estrutura normativa. Assumimos, com isso, em consonância com outros (Gofen, 2014; Oliveira, 2012; Brodkin, 2011; Tummers, 2011; Lotta, 2012b; Pires, 2009; Lipsky, 2010), que as decisões e ações dos atores de linha de frente mudam a trajetória da política, influenciando seus resultados.

Este trabalho está dividido em cinco partes, além da introdução e da conclusão. No segundo tópico, discute-se o referencial teórico e analítico. No terceiro, apresentam-se os procedimentos de pesquisa. No quarto, a política de humanização é descrita segundo seus formuladores. No quinto, os dados coletados na pesquisa de campo são descritos e analisados. No sexto, foi delineada a política de humanização produzida a partir da interação entre estrutura normativa e contextos locais de ação.

O ciclo de políticas públicas é uma ferramenta analítica que permite decompor as políticas em montagem da agenda, formação da política, tomada de decisão, implementação e avaliação (Howlett et al., 2013).² Neste trabalho, focamos a implementação, que se refere à execução das decisões.³

A separação em fases propiciou o desenvolvimento de modelos analíticos específicos. No que tange aos voltados à implementação, uma questão basilar que os transpassa é a relação entre o plano e sua execução. Com base nessa relação, mais ou menos interdependente, os modelos podem ser classificados em três abordagens amplas: controle, interação e cognição (Lima e D’Ascenzi, 2014).

As abordagens baseadas no controle percebem a implementação como uma consequência do plano, o qual seria o elemento explicativo. As perspectivas baseadas na interação focam o contexto da implementação: além do plano, os recursos organizacionais, os executores, seus valores e comportamentos. Já as abordagens cognitivas enfatizam as ideias e sua tradução em ações que conformam a implementação. Neste trabalho, nos alinharemos às abordagens baseadas na interação.⁴

Essas abordagens consideram a inter-relação entre as fases do ciclo, tratando a implementação como o resultado de um processo de interação entre a estrutura normativa formal e as características dos espaços de execução (Lima e D’Ascenzi, 2013). Por um lado, o plano define: a arena na qual o processo ocorre, o papel dos atores, as ferramentas de ação, a alocação de recursos, e oferece uma definição para o problema social, influenciando a performance dos executores (Hupe, 2014; May, 2012; Hupe et al., 2014; Majone e Wildavsky, 1984). Por outro, a execução promove a adaptação dos objetivos e das ferramentas de gestão à realidade social.

Seguindo Majone e Wildavsky (1984), o plano existe como potencialidade, sua realização depende de qualidades intrínsecas e de circunstâncias externas. Nesse entendimento, a política seria um conjunto de disposições que funcionariam como ponto de partida para um processo de experimentação. Pois se assume que, em virtude da racionalidade limitada, não seria possível prever o comportamento do problema social, nem a dinâmica da política. Isto é, os problemas sociais só se tornariam conhecidos a partir das tentativas de os solucionar. E tanto a capacidade quanto a efetividade das táticas escolhidas para enfrentá-los somente seriam confirmadas após entrarem em operação. Aqui, a implementação inclui buscar respostas e (re)formular perguntas, provocando mudanças nas soluções e na compreensão dos problemas sociais. Disso resulta um processo contínuo de adaptação do plano ao contexto, o que seria a essência da implementação. A adaptação é uma característica intrínseca, ocorrendo mesmo às expensas de rígidos mecanismos de controle (Lima e D’Ascenzi, 2014).

Tal dinâmica é possibilitada e empreendida por meio da discricionariedade. Um tema que pode ser abordado a partir do trabalho de Lipsky (2010) sobre as burocracias de nível de rua: agências nas quais os trabalhadores interagem diretamente com cidadãos no curso de suas tarefas, tendo substancial discrição na execução do serviço. O autor sustenta que as decisões desses burocratas, as rotinas que estabelecem e os dispositivos que criam para lidar com as incertezas e pressões do trabalho, efetivamente, se tornam as políticas públicas.

A partir de Lipsky (2010), podemos apontar alguns elementos dos quais a discricionariedade seria decorrente. Primeiro, ela derivaria do conhecimento profissional. Pois espera-se que profissionais julguem e decidam em seu campo, ou seja, que exerçam discricionariedade. Segundo, normalmente as burocracias de nível de rua são perpassadas por uma multiplicidade de regras que mudam constantemente. Isso incentiva o uso seletivo e dificulta a supervisão. Lipsky salienta que os burocratas de nível de rua operam em ambientes altamente regrados que, paradoxalmente, incentivam a discrição e constrangem o controle hierárquico. Terceiro, a relativa autonomia da autoridade organizacional, relacionada com os outros elementos. Como vimos, a multiplicidade de regras dificulta a supervisão, e o conhecimento profissional, exercitado em um contexto de interação direta com o cidadão, produz um dilema de assimetria de informação: o gestor tem acesso limitado às informações sobre as práticas do executor.

As condições de trabalho têm um papel central no exercício da discricionariedade, são elas que a possibilitam, determinando a atuação dos implementadores. Uma das características dessas condições é a insuficiência crônica de recursos para a realização das atividades esperadas, que provoca a tomada de decisões sobre a alocação dos recursos escassos. Além disso, a demanda pelos serviços tende a aumentar até encontrar a oferta; para Lipsky, isso aprisionaria esses burocratas num ciclo de mediocridade: quanto melhor o serviço, maior a demanda. Outro aspecto se refere aos objetivos das políticas, comumente vagos, conflitantes e ambíguos, tornando problemática a derivação das tarefas. Nesse tema, Wilson (2000) indaga e responde: se os objetivos não são claros, como as tarefas são definidas? Pelas circunstâncias do trabalho, pelas experiências prévias, pelas normas profissionais e pela personalidade burocrática. Ainda, é difícil medir a performance desses trabalhadores em virtude da relativa autonomia da autoridade organizacional e da discricionariedade. Por fim, o caráter não voluntário dos clientes, os quais não têm condições de disciplinar os burocratas que, por sua vez, pouco têm a perder por falhar com eles. Conforme o autor: se a demanda por serviços é praticamente inesgotável em relação à oferta, o fato de que alguns clientes estão insatisfeitos com a qualidade ou com o nível dos serviços significa que seus lugares serão tomados por outros que estão dispostos a aceitar tais custos (Lipsky, 2010:55). Nesse contexto, de considerável incerteza, os burocratas tomam decisões, que efetivamente conformam a política pública.

O uso da discricionariedade pelos burocratas de nível de rua está, assim, relacionado com as características dos espaços de execução. Não reflete apenas as preferências individuais, mas é modelado pelas rotinas, ferramentas e normas organizacionais (Soss et al., 2011; Brodkin, 2011). Brodkin (2007) chama a atenção para duas facetas da discricionariedade. Por um lado, ela é necessária: pois os serviços requerem respostas a circunstâncias complexas e específicas, bem como julgamentos. Por outro lado, ela torna possível que os agentes de linha de frente controlem a prestação do serviço, gerando uma multiplicidade de práticas.

Assim, já não se discute mais se há ou não discricionariedade na burocracia de nível de rua, mas como isso ocorre, e quais são suas consequências para as políticas públicas no que tange a sua trajetória, seus resultados e, inclusive, seu desenho final (Gofen, 2014; Tummers, 2011; Bastien, 2009).

Neste trabalho, nos alinhamos às perspectivas de análise que enfatizam a interação entre a estrutura normativa da política e as características dos contextos de implementação. Assume-se que: os valores expressos na estruturação da política influenciam o comportamento dos implementadores; e que os ajustes promovidos por esses provocam transformações nos objetivos, nas táticas e nos produtos da política. Disso resulta um híbrido: a política pública de fato, aquela que é experienciada pelo cidadão e na qual está baseada sua avalição da relação entre Estado e sociedade.

A partir da literatura exposta, foram elaborados três grupos de variáveis:

a) conhecimento e entendimento da política por parte dos executores: tange ao grau de socialização em relação ao plano, com vistas a investigar as formas por meio das quais ele influencia o comportamento dos executores;

O trabalho empírico consistiu na análise da implementação da Política Nacional de Humanização (PNH) nas unidades básicas de saúde (UBS) de Porto Alegre. A PNH foi escolhida porque: a abordagem analítica requer o estudo de iniciativas que sejam operacionalizadas por meio de burocracias de nível de rua, mais disseminadas nas políticas sociais; além disso, a abordagem solicita uma iniciativa em fase de implementação, caso da PNH há época do desenho da pesquisa. Por sua vez, Porto Alegre foi escolhida em virtude da extensão de sua rede, do seu porte populacional e do seu histórico foco na rede de atenção primária (Lima, 2012).

A PNH foi formulada pelo Ministério da Saúde (MS) e sua operacionalização depende dos municípios. Embora os municípios tenham autonomia para gerir o sistema de saúde em seu território, encontram dificuldades para desenvolver capacidades de formulação e financiamento. Nos anos 1990, o MS passou a atuar como formulador e financiador, induzindo a adesão dos demais entes federados. É nesse contexto que se insere a PNH.

Os loci de pesquisa foram as unidades básicas de saúde, as quais fazem parte da estrutura de operação do sistema de saúde e são responsáveis, ao lado das unidades de saúde da família, pela assistência primária: realizam o primeiro atendimento e encaminham para outros serviços. Em 2013, Porto Alegre contava com 45 UBS distribuídas em oito regiões de saúde.⁵ Cada região conta com uma gerência distrital de saúde, que administra toda a rede assistencial em seu território.

A PNH foi apresentada pelo Ministério da Saúde em 2003, a Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (SMS) formalizou sua adesão em 2004 e em 2006 criou o Comitê de Humanização, com o propósito de difundir e incentivar a execução da política. A partir daí as atividades relacionadas com política deveriam ser inseridas nos relatórios de gestão das unidades de saúde. Esses relatórios são instrumentos de prestação de contas com base nos quais são elaborados os relatórios de gestão da SMS. Esses, por sua vez, são avaliados pelo Conselho Municipal de Saúde e são utilizados como ferramentas de publicização das atividades.

Foram coletados dados primários e secundários. Os dados primários foram provenientes de entrevistas semiestruturadas com 42 coordenadores de UBS,⁶ realizadas entre 2013 e 2014, versando sobre a dinâmica da execução da política. Tais atores são considerados burocratas de nível de rua porque cumprem com a principal característica definida por Lipsky (2010): interagem diretamente com os cidadãos no desenvolvimento de suas atividades.

O conjunto de dados secundários é composto pelas cartilhas produzidas pelo Ministério da Saúde, nas quais detalha a política, expondo as intenções dos formuladores. Os dados foram tratados com o software NVivo e analisados por meio de análise de conteúdo, organizada a partir das variáveis explicativas.

Segundo o Ministério da Saúde, a Política de Humanização pretende lidar com os problemas de “fragmentação e {d}a verticalização dos processos de trabalho {que} esgarçam as relações entre os diferentes profissionais da saúde e entre estes e os usuários” (Brasil, 2004a:5) e do “despreparo dos profissionais para lidar com a dimensão subjetiva” das práticas de saúde (Brasil, 2004b:8).

A humanização é entendida como “a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores” (Brasil, 2004b:8). Trata-se de “aumentar o grau de corresponsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção da saúde”; para tanto seria necessária “uma mudança na cultura da atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho” (Brasil, 2004a:7).

A política apresenta um foco preciso: “investir na produção de um novo tipo de interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de saúde e deles usufruem, acolhendo tais atores e fomentando seu protagonismo” (Brasil, 2004a:8). “Os valores que norteiam esta política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários e a participação coletiva no processo de gestão” (Brasil, 2004b:9).

Para tanto, seria operacionalizada por meio da seguinte estrutura (Brasil, 2008):

a)Princípios: transversalidade, indissociabilidade entre atenção e gestão, protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos.

Para a atenção básica, a PNH “aposta” que é possível construir uma “zona de comunidade”, um “comum” entre os distintos interesses dos gestores, trabalhadores e usuários (Teixeira, 2005 apud Brasil, 2009). Tal tática deveria ser operacionalizada por meio da construção de espaços coletivos.

Para descrever a implementação da PNH nas unidades de saúde, enfatizaram-se duas questões: a participação no Grupo de Trabalho de Humanização (GTH) e a execução de ações da PNH.

Os GTH são uma das principais ferramentas de implementação da PNH. Eles são organizados no nível das gerências distritais e têm por objetivo difundir e incentivar a implementação. Participariam do grupo os coordenadores ou outros trabalhadores indicados por eles. Embora os GTH já estivessem instituídos nas oito gerências distritais, em cada uma delas havia pelo menos um coordenador que acreditava que o GTH não existia.

Tabela 1

Fonte: Elaboração própria.

Das 42 UBS estudadas, 18 enviavam representantes aos GTH, dos quais 12 foram indicados pelas coordenações. Os trabalhadores indicados foram escolhidos com base em diferentes critérios: decisão da gerência distrital, afinidade com a ideia difundida de humanização (ou seja, os profissionais vistos como amáveis e, assim, mais propensos a humanizar), falta de afinidade com a ideia difundida de humanização (ou seja, os profissionais vistos como intratáveis e, assim, mais propensos a serem humanizados) e disposição do trabalhador. Esse é um indício da visão de humanização desses burocratas: humanizar é tratar bem as pessoas.

Cabe investigar se, nesses 18 casos em que há participação nos GTH, há efetividade no alcance de seus objetivos de difundir e incentivar a implementação. Para isso, os participantes deveriam levar os assuntos tratados no GTH para as reuniões de equipe de sua unidade. Conforme mostra a tabela 2, nenhum informante soube explicar ou especificar as questões debatidas. Todos os temas lembrados foram citados de forma genérica, sem nenhuma menção à PNH.

Tabela 2

Fonte: Elaboração própria.

Sobre a implementação do GTH, podem-se fazer duas conclusões. Primeiro, o grupo não estava difundido. Segundo, apesar de 18 unidades enviarem representantes para as reuniões, nenhum respondente demonstrou conhecimento dos assuntos tratados. Diante disso, surpreendeu o fato de que apenas um respondente relatou não executar nenhuma ação de humanização; os demais afirmaram que a UBS na qual trabalhavam implantava pelo menos uma atividade dessa categoria. Se os GTH eram os instrumentos de difusão da política e seu funcionamento foi deficiente, o que explicaria a propagação da PNH? Para responder a essa pergunta, deve-se atentar para o objeto da implementação: o que foi executado?

A ação mais disseminada foi o acolhimento, citado por 27 respondentes. Contudo duas observações devem ser feitas. Essa ação teve a primeira tentativa de implementação em 2001, mas, segundo os informantes, não obteve sucesso. O Ministério da Saúde apresenta o acolhimento como uma das principais diretrizes da PNH em 2008. Assim, essa era a ação mais conhecida. Segundo, os atores atribuíam diferentes significados para o acolhimento, entre eles: atender o usuário no momento em que chega na unidade; encaminhar o usuário caso não seja possível resolver seu problema na unidade; escutar o usuário; estabelecer o acesso às consultas médicas por meio de agendamento; interpelar os usuários fora da unidade para cobrar não comparecimento em consultas ou outros serviços; não deixar o usuário sem atendimento; não regular o acesso às consultas médicas por meio de fichas que devem ser retiradas antecipadamente; orientar e aconselhar os usuários sobre uso de medicação, resultados de exames e encaminhamentos para outros serviços; prestar um bom atendimento, ser resolutivo; receber bem, dar bom dia, tratar os usuários com afeto, saber lidar com conflitos; recepcionar os usuários quando chegam na unidade; ter uma sala para ouvir a demanda do usuário.

Além do acolhimento, foram citadas 23 diferentes atividades que os entrevistados enquadraram como Política de Humanização, mencionadas no quadro 1.

Quadro 1

Fonte: Elaboração própria.

Algumas destas atividades faziam parte da rotina das UBS, precedendo a PNH, por exemplo: reuniões de equipe, grupos de informação e prevenção, participação em capacitações, visita domiciliar. Outras dificilmente podem ser inseridas na categoria atividade: tudo o que se faz na recepção, conversar com os funcionários. A diversidade é um dado importante, assim como a indicação de afazeres rotineiros ou vagos.

Além disso, iniciativas como visitar escolas, busca ativa e assistência ao direito da mulher são respostas às características do território. As situações de busca ativa relatadas, por exemplo, eram iniciativas voluntárias dos profissionais que, utilizando seus próprios veículos ou transporte coletivo, visitavam pessoas com dificuldade de locomoção ou com doenças contagiosas que, por algum motivo, não compareceram à consulta agendada. Enquanto o atendimento de assistência ao direito da mulher era uma iniciativa da enfermeira, que tinha conhecimento sobre procedimentos administrativos auxiliares dirigidos às mulheres em situações de risco ou violência.

Nada disso era previsto pela SMS, nem constava claramente nas tarefas a serem desenvolvidas ou, menos ainda, faziam parte da PNH. Contextualmente, foram atividades formuladas e implementadas para dar conta das necessidades locais e foram sempre referidas como fruto de um grande esforço pessoal realizado pelos trabalhadores para atender às necessidades dos usuários. Desse modo, se por um lado o produto do voluntarismo é a aparente falta de padrão na implementação, por outro trata-se da apropriação e do controle do trabalho e das prioridades, específicos a cada lugar, por parte da burocracia implementadora.

No que tange às ações típicas da PNH, as reuniões de equipe foram citadas por seis informantes, e o Conselho Local de Saúde, por apenas um. Mas novamente deve-se atentar para o fato de serem atividades prévias à política.

Percebeu-se que os atores desenvolveram ideias bastante distintas acerca das atividades que comporiam a PNH, desencadeando um processo de reformulação da política. A seguir são apresentados os dados referentes às variáveis explicativas. Ou, o que explica o desenvolvimento desse processo de implementação?

Uma pesquisa realizada a partir dos relatórios de gestão das unidades básicas de saúde chegaria à seguinte conclusão: a Política Nacional de Humanização foi implementada nas UBS de Porto Alegre. A partir disso, poder-se-ia dizer que o processo foi um sucesso, dado que todas as unidades teriam desenvolvido suas ações. Esse é o resultado aparente do processo de implementação, atendendo às expectativas e necessidades das organizações envolvidas: MS, SMS e UBS.

Um olhar sobre as dinâmicas de funcionamento das organizações executoras, nesse caso as unidades básicas de saúde, leva a outras conclusões. De fato, foi implementada, e com sucesso, uma Política de Humanização. No entanto, não corresponde às intenções contidas na política formal - embora tenha sido influenciada por ela.

Tal influência se deu por meio de um constante exercício de ressignificação a partir de seu nome: humanização. O termo permite diversas associações: ser afetuoso, atender bem, dar bom dia, ser gentil... Esses entendimentos serviram de base para a expansão do número de atividades que poderiam ser categorizadas como de humanização. Em outras palavras, o nome da política pública funcionou como um insumo, para diferentes processos de apropriação e interpretação, eminentemente locais. Esses processos foram perpassados pelos entendimentos prévios dos atores, forjados na formação e/ou na experiência profissional.

Tal dinâmica foi ensejada por mediações entre elementos dos contextos locais de ação vis-à-vis a estrutura normativa da política. Nesse sentido, identificamos a conjunção de três situações relacionadas com as condições organizacionais. Primeiro, a exigência feita pelo órgão gestor municipal para inserir as atividades de humanização nos relatórios de gestão. Segundo, a ausência de coordenação de esforços para executar tais atividades: a capacitação nos objetivos e táticas da política. Terceiro, um espaço de implementação impregnado pela percepção de que os recursos seriam insuficientes. Nessa conjuntura, a necessidade de tomar decisões alavancou reformulações contextuais da política.

Isso ocorreu por meio do redesenho dos objetivos e estratégias. Em vez de consubstanciar-se em novas tarefas a serem implementadas, a PNH foi transformada em um rótulo aplicado a ações que já faziam parte da rotina das unidades. Como afirmou um respondente: “tem um monte de coisas que a gente faz que é humanização e nós não sabíamos”. Ademais, a adaptação minimizou a carência percebida de recursos, corrigiu os problemas de gerenciamento do processo, acomodou diferentes demandas e necessidades e, principalmente, possibilitou a implementação. Ressalta-se que o resultado desse processo foi a política tida como possível pelos executores.

Para as organizações, as consequências da reformulação foram as seguintes. Primeiro, o Ministério da Saúde e a Secretaria Municipal de Saúde tiveram suas demandas atendidas. Afinal, a PNH estaria disseminada. Segundo, as UBS cumpriram seu papel de executoras das políticas transmitidas. Dessa maneira, do ponto de vista interno, os burocratas implementadores garantiram seu controle sobre as prioridades e ações. Isso porque a definição do que deve ser feito dentro de uma organização tende a ser motivo de disputa entre os atores. Embora, muitas vezes, seja aceita a ideia de que os órgãos executores não questionariam os objetivos e as estratégias formuladas hierarquicamente, observou-se implementadores que decidem, formulam e disputam o controle de seu espaço de atuação com outros níveis hierárquicos e, inclusive, com outros níveis de governo. Tudo isso, no que tange à política pública, gera uma grande variabilidade de construções e práticas.

O relato feito demonstrou como foi usada a discricionariedade e qual foi a consequência para a política pública, mas também para as organizações envolvidas. Em resumo, ela foi ativada devido ao contexto de desconhecimento do conteúdo a ser executado, à forte percepção de escassez de recursos e à necessidade de responder às demandas do órgão gestor. Mesclam-se, aqui, variáveis referentes à transmissão da política, às características dos espaços de implementação e aos incentivos do órgão gestor. A discricionariedade foi usada na reformulação da política. E o resultado desse processo foi a implementação de uma Política de Humanização ajustada às demandas e às necessidades dos implementadores, mantendo inalterado o controle sobre os espaços de trabalho.

A burocracia responsável pela implementação da Política Nacional de Humanização construiu um conjunto de ideias peculiares a respeito da política. A amplitude e a multiplicidade dessas percepções foram facilitadas pela ausência de uma socialização desses atores nos marcos da política. Ademais, diante da exigência de que executassem ações de humanização, os atores foram adaptando as atividades tradicionalmente desenvolvidas a suas respectivas compreensões do que fosse a política. Com isso, temos uma situação interessante: apesar da carência de treinamento e de pessoal, bem como do entendimento difuso e múltiplo dos objetivos e das estratégias, praticamente todas as unidades implementaram algum tipo de Política de Humanização. Usamos o grifo para enfatizar que a política será diferente conforme a compreensão que têm os atores sobre ela. Dessa forma, a política tornou-se uma categoria de entendimento eminentemente local. Esse resultado é fruto do processo de interação entre os incentivos da estrutura normativa com as características dos contextos de implementação. O plano formal forneceu o elemento orientador da adaptação: o termo humanização. Tal palavra foi definida de formas diversas e tais entendimentos orientaram a reformulação da política. Por sua vez, a definição de humanização foi mediada pelas dinâmicas organizacionais, pela atuação do órgão gestor e pelos limites e possibilidades das organizações executoras.