La enfermedad cardiovascular es el responsable de 800.000 fallecimientos en los Estados Unidos cada año, de las cuales, aproximadamente el 50% son muertes cardiacas súbitas [1]. A nivel mundial, se le atribuyen alrededor de 1 a 1.5 millones de defunciones [2], representando del 15 al 20% de todas las muertes en países occidentales [3]. La enfermedad coronaria, la cardiomiopatía valvular y arritmogénica son las principales causas de muerte de origen cardíaco [3]. Las arritmias ventriculares son la principal causa de muerte súbita cardiaca y esta es la razón por la cual se implanta un desfibrilador automático [4]. Este dispositivo, desde su introducción en 1980 para uso clínico en Estados Unidos, ha sido utilizado para la prevención de la muerte súbita cardiaca tanto primaria como secundaria. El desfibrilador automático ha mostrado reducción de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (HR=0,66, IC 95%= 0,56,0,78; p<0,001) [5,6], cardiopatía no isquémica (HR=0,78, IC 95%= 0,66-0,92; P = 0,003) (7), enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio (HR=0,46, IC 95%=0,26-0,82; p=0,009) [8], muerte súbita reanimada [9], patologías congénitas [10], algunas patologías adquiridas como la enfermedad chagásica y miocardiopatías de otras etiologías [11], en las cuales se busca reducir la mortalidad por un evento arrítmico primario [5,8,12] o la mortalidad global asociada [9,13].

El implante del desfibrilador automático ha mostrado una reducción entre 5 al 15% en la mortalidad global [5,6,7,8,9] y ha sido aceptado como parte del manejo avanzado de la insuficiencia cardiaca en diferentes países del mundo [14,15]. El cardiodesfibrilador es una terapia costo efectiva y se reportan valores cercanos a los US $100000 por año ganado ajustados por calidad de vida [16].

En Latinoamérica, el desfibrilador automático implantable es usado principalmente para prevención secundaria [17]. La experiencia en Uruguay muestra una supervivencia similar a la reportada en otros ensayos clínicos, con el 80% de los pacientes vivos a los cinco años de seguimiento [17]. En Colombia, la terapia se encuentra disponible desde el año 2009 en el plan de beneficios de los afiliados al sistema general de seguridad en salud [18]. Existen pocos estudios en Colombia del comportamiento clínico de pacientes con falla cardiaca con desfibrilador automático implantable y ninguno ha evaluado su supervivencia como terapia única (sin resincronizador cardiaco) [19,20]. Debido a esto, este estudio buscó identificar las variables clínicas que impactan en la mortalidad de los pacientes con falla cardiaca implantados con desfibrilador automático de una unidad de electrofisiología en Pereira, Colombia.

Diseño: se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en pacientes con cardiodesfibrilador implantado entre los años 2010-2012. Con un tiempo de seguimiento de 4 años. El desenlace fue la muerte del paciente.

Población: los criterios de inclusión fueron: 1) diagnóstico de falla cardiaca según guías de práctica clínica [21, 22] mayores de 18 años, 3) con implante de desfibrilador automático de primera vez, entre el 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2012, 4) con un dispositivo funcional, 5) disponibilidad de seguimiento en el tiempo. Se excluyeron seis pacientes por información incompleta a pesar de realizar entrevista telefónica y visita domiciliaria.

Recolección de datos: se creó una base de datos en Excel 2010 versión licenciada, a partir de la historia clínica y otros registros médicos, sometidos a control de calidad de la información durante la obtención, compilación y procesamiento de los datos para su validación y análisis.

Definiciones operativas: clase funcional según clasificación de la New York Heart Association [14], QRS amplio o estrecho según concepto médico explícito consignado en la historia clínica, electrocardiograma previo, presencia o ausencia de bloqueo de rama observado o descrito, tasa de filtración glomerular estimada con el modelo CKD–EPI [22] y estadio de enfermedad renal crónica acorde a la clasificación de la National Kidney Foundation [18]. Se incluyó variables demográficas, historial médico, fecha de implante del dispositivo, terapia farmacológica previa y posterior al implante, fecha de entrevista y estado del paciente al momento de la entrevista.

Análisis estadístico: el procesamiento se realizó con el software STATA 14. Las características de base fueron descritas utilizando medias, medianas y rangos intercuartílicos para las variables medidas en escala numérica. Se empleó frecuencias y proporciones para variables medidas en escala nominal.

Para el análisis de supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier con el cual se pudo determinar las probabilidades acumuladas de muerte por cualquier causa. Se define como censura el estar vivo al tiempo de corte. En el análisis bivariado se compararon las curvas de supervivencia y se realizaron las pruebas de hipótesis usando la prueba de Log Rank Test ajustada por el test de Wilcoxon. El análisis multivariado se realizó por regresión logística para distribución tipo Weibull y se determinó el hazard en el tiempo [23], con un nivel de confianza del 90%.

Este estudio fue aprobado por parte del comité de bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de “investigación sin riesgo”, según la resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Se obtuvo consentimiento informado verbal de cada uno de los pacientes del estudio.

Se incluyó un total de 30 pacientes con implante de desfibrilador automático, con una mediana de edad de 70 años (61-76 años), 27 (90%) de los pacientes eran de sexo masculino, 12 (40%) tenían una clase funcional I y II de la NYHA, 83,3% tuvieron cardiopatía isquémica de base y 29 (96,7%) pacientes se encontraban en estadio C de insuficiencia cardíaca según la clasificación de la American Heart Association (Tabla 1).

Tabla 1

*RIC= Rango Intercuartílico

**Según la clasificación de New York Heart Association (NYHA).

NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.

***FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda.

Las características clínicas observadas son similares a las de los principales ensayos clínicos realizados desde 1996, sin embargo, estos pacientes tienen mayor carga de enfermedad isquémica y menor fracción de eyección, lo que representa un riesgo mayor de mortalidad [5,6,7,8].

En estos pacientes la terapia farmacológica se encuentra optimizada a la luz de las guías actuales basadas en la evidencia para el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca, lo que no estaba presente en los estudios anteriores al año 1999 cuando no se conocían los resultados de los grandes ensayos sobre betabloqueadores y mortalidad en falla cardiaca [24,25,26].

El betabloqueo en el paciente con fibrilación auricular como lo mostró el modelo, y aún más cuando se analizó su asociación con la duración de QRS amplio, enmarca un escenario clínico de mayor complejidad y riesgo de muerte por la severidad de la alteración estructural y mayor carga arritmogénica, lo que demostró un riesgo de muerte de casi el doble acumulado en el primer año para estos pacientes.

En la presente investigación el QRS amplio (>120 ms) se comportó como un factor de riesgo importante de mortalidad en estos pacientes, incrementando el riesgo hasta casi 8 veces (HR= 7,7, IC 90%= 1,77 -33,6; p=0,022) con respecto aquellos con QRS estrecho. Este ha sido un hallazgo documentado por otros autores [27,28], en los cuales se ha identificado como un predictor importante de mortalidad que incrementa el riesgo de muerte hasta el doble en estos pacientes y está presente en alrededor del 14-47% de los pacientes con falla cardiaca, principalmente por bloqueo de rama izquierda (25% a 36%) frente a (4% a 6%) por bloqueo de rama derecha. Por el contrario, se ha encontrado que un QRS estrecho (<118 ms) es un factor protector independiente de mortalidad en esta población [29].

La fibrilación auricular fue otro hallazgo importante en este estudio que se asoció a mortalidad, incrementando el riesgo más de cuatro veces (HR= 4,2, IC 90%=1,13-15,68; p=0,072) con respecto aquellos sin esta arritmia. La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y se ha demostrado que junto a la falla cardiaca puede incrementar el riesgo de mortalidad más del doble [30]. Esta arritmia es tanto causa como consecuencia de la falla cardiaca; ambas condiciones comparten una fisiopatología similar y hacen parte de la epidemia del siglo XXI, incrementando morbi-mortalidad y costos al sistema de salud [31].

El uso de beta-bloqueadores ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con falla cardiaca y fibrilación auricular (HR= 0.72, IC 95%= 0.549 to 0.945; p = 0.018) [32], siendo un hallazgo similar al de nuestro estudio, donde los beta-bloqueadores (carvedilol y succinato de metoprolol) se comportaron como factor protector para mortalidad en estos pacientes (HR= 0,15, IC 90%= 0,03 – 0,64; p=0,031), lo cual está acorde a las guías de práctica clínica que recomiendan su uso en pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección disminuida sin importar la presencia o no de fibrilación auricular [21,33].

En cuanto a las causas de muerte, todas ellas fueron debido a muerte súbita cardiaca, y solo una de ellas fue debida a sepsis urinaria. Estudios con mayores tamaños de muestra han encontrado que en estos pacientes la causa de muerte más frecuente fue muerte cardiaca no súbita (49%), seguida por la muerte cardiaca súbita (28%) y de causa no cardiaca (22%) [34], sin embargo, debido al pequeño tamaño de muestra de nuestro estudio resulta difícil realizar comparaciones en este ámbito. Finalmente, dado que la presencia de estos dispositivos aumenta en adultos mayores, se requiere realizar de forma complementaria una evaluación geriátrica integral [35], teniendo en cuenta cada dimensión del individuo como persona y especialmente la identificación de pacientes en estado terminal cuya esperanza de vida sea de seis meses o menos [36], así como, la optimización del esquema farmacológico previniendo incurrir en polimedicación [37].

Este estudio encontró tasas de peligro en una muestra pequeña con un modelo sencillo ajustado en relación a la distribución específica de los datos. Se proporciona información vital para el seguimiento de estos pacientes y la planeación de intervención puntual en los pacientes de mayor riesgo de muerte, así como el ajuste de la terapia farmacológica a niveles superiores al 95 % observado en ensayos clínicos controlados, velando por alcanzar un betabloqueo adecuado a la luz de la individualización de la terapia. Debido al pequeño tamaño muestral, la validez externa no es la mejor, pero promueve la realización de estudios multicéntricos para desarrollar estrategias de atención secundaria con información propia que tengan impacto en desenlaces importantes en los pacientes del eje geográfico cafetero en Colombia y a nivel nacional.

En el paciente con falla cardiaca en terapia con cardiodesfibrilador implantable, las variables clínicas que impactan en la mortalidad son el uso de beta-bloqueadores y la coexistencia de fibrilación auricular y QRS amplio. Una vez que el paciente ha sido implantado con el desfibrilador, la mayor mortalidad a lo largo del tiempo empieza a aparecer en el primer año y la mitad del segundo año, momentos en los cuales se presentan los desenlaces de muerte en los pacientes con fibrilación auricular, QRS amplio y en aquellos sin beta bloqueador. Es en este periodo de tiempo cuando las actuaciones médicas deben enfocarse hacia un seguimiento cercano del paciente con estas características y a optimizar la terapia farmacológica con la finalidad de impactar la mortalidad.

Agradecimientos

A una unidad de hemodinamia en Pereira, Risaralda y a la doctora Lynda Ivette Carvajal, electrofisióloga.

Conflictos de Interés: ninguno declarado.

Fuentes de financiación: por parte de los autores.