La infección del tracto urinario es una de las infecciones más frecuentes en la población general; está desencadenada por una respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos. Las infecciones del tracto urinario pueden ser clasificadas según su localización, presencia de anormalidades estructurales y/o funcionales, condiciones clínicas especiales, lo que permite precisar el estudio y tratamiento requerido; en ocasiones puede tratarse de infecciones no complicadas manejables de forma ambulatoria, sin embargo, pueden progresar generando diversas complicaciones que requieren manejo intrahospitalario [1, 2 ,3].

En general, se estima que aproximadamente el 1% de los hombres presentará una infección urinaria alrededor de los 50 años; en el sexo femenino registra una incidencia aproximada del 40% que puede llegar al 81%; casi la mitad de las mujeres sexualmente activas presentan una infección en su vida. En la población gestante alcanzan una prevalencia del 17.9 y 13% en sintomáticas y asintomáticas respectivamente, y en esta población existe un mayor riesgo de progresión a pielonefritis, cercano al 40% [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Dentro de la clasificación de las infección del tracto urinario se incluye el término de bacteriuria asintomática, definida como la presencia de bacterias en la orina sin presentar sintomatología; en las mujeres embarazadas, en quienes se reporta una incidencia aproximada entre el 2 y el 7%, se debe indicar manejo antibiótico por un período aproximado entre 3-7 días para disminuir el riesgo de progresión a pielonefritis, parto prematuro, bajo peso al nacer (menor a 2.500gr), sepsis materna y otros [1,2,7].

La frecuencia de esta patología en las gestantes radica en los cambios fisiológicos inherentes a la gestación, como son la hidronefrosis secundaria a relajación del músculo liso, disminución de la peristalsis y del esfínter; todo esto conlleva a una obstrucción del flujo de la orina, predisponiendo al desarrollo de infección del tracto urinario [2,4].

La sintomatología presentada en este tipo de infecciones depende de la localización a nivel del tracto urinario. Cuando se refieren a infección del tracto urinario bajo suele presentarse dolor suprapúbico y síntomas urinarios irritativos, con menor frecuencia hematuria; cuando aparece fiebre con escalofrio, dolor lumbar y diversos grados de disuria, urgencia y frecuencia miccional puede tratarse de una progresión a pielonefritis [5].

En la etiología están implicados diversos microorganismos, siendo la Escherichia coli la de mayor frecuencia, aislada en más de un 80%, seguido de Staphylococcus saprophyticus en un 10 a 15%; sin embargo, se han encontrado otros como Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterococcus spp., estreptococos del grupo B, entre otros. En cuanto al tratamiento, su objetivo es eliminar los microorganismos de la orina, y la elección del medicamento dependerá de la susceptibilidad del patógeno al antibiótico, la cual estará determinada por la concentración de este medicamento en la orina en un grado suficiente para ser efectivo contra el microbio, definiéndose la concentración inhibitoria mínima, evaluada mediante el antibiograma para así seleccionar la terapia más adecuada [1, 2, 3,7,8].

Por lo anterior, se ha visto la necesidad de caracterizar el perfil clínico y epidemiológico de las mujeres embarazadas con diagnóstico de infección del tracto urinario, y valorar los patrones de resistencia para brindar una atención y tratamiento médico adecuado, con un enfoque en una comunidad con atención intrahospitalaria y ambulatoria en un hospital de mediana complejidad del occidente de Antioquia (Colombia).

Tipo de estudio: estudio de cohorte retrospectiva.

Población: historias clínicas de pacientes gestantes con diagnóstico de infección del tracto urinario que consultaron a un hospital de mediana complejidad de Antioquia (Colombia) entre enero de 2017 y febrero de 2020. En cuanto a los criterios de elegibilidad, se incluyeron todas las historias clínicas con los CIE 10 seleccionados y se excluyeron quienes tuvieran información incompleta o sin seguimiento en la institución.

Variables: se tuvieron en cuenta variables como edad, semanas de gestación y antecedentes ginecobstétricos para establecer el perfil clínico y características sociodemográficas de la población. Además, se incluyeron hemoglobina, leucocitos, neutrófilos, reactantes de fase aguda, medicamentos empleados, microorganismo aislado, para completar el perfil clínico y establecer el epidemiológico.

Procedimiento: se realizó un muestreo a conveniencia a partir del universo de pacientes en los registros médicos de un hospital seleccionado; se incluyeron todas las historias clínicas de pacientes en el rango de enero de 2017 a febrero de 2020. Uno de los investigadores filtró las historias a incluir de la base de datos de egresos de maternas en el periodo de tiempo mencionado, incluyendo las historias que tuvieran los CIE 10: N393, O231, O233, O234, O239. Se excluyeron historias clínicas incompletas o ambiguas, dejando como resultado 112 historias clínicas que fueron incluidas en esta investigación. La información de las historias clínicas fue recolectada mediante la herramienta de formularios de Google; luego toda la información fue convertida a una base de datos en Excel, de donde se extrajeron los elementos para el análisis.

Análisis estadístico: se emplearon mediana y desviación estándar para las variables cuantitativas, y para las variables cualitativas se emplearon medidas absolutas y relativas mediante proporciones. El análisis estadístico utilizó el programa SPSS V25.

Control de sesgos: se emplearon casillas con validación de datos en el programa Excel donde se recolectó la información para evitar el ingreso de cifras erróneas a la base de datos. Es importante resaltar la posible existencia de sesgo de selección y con esto menor número de muestra debido a que las historias clínicas fueron filtradas por sus CIE 10, y existe la posibilidad de que cierto número de pacientes haya egresado sin que se les haya adicionado el CIE 10 específico relacionado con la patología en estudio a la historia.

Aspectos éticos: este proyecto se realizó acatando los fundamentos éticos establecidos en la Resolución 008430 de Colombia, y los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía. Adicionalmente fue revisado y aprobado por el comité y subgerencia científica de la institución donde se realizó.

Se incluyeron 112 historias clínicas de pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad, la mediana de la edad de las pacientes fue de 24 años (mínimo: 13 - máximo: 38), y para la edad gestacional fue de 27 semanas 3 días (mínimo: 4 semanas, máximo: 37 semanas 6 días).

En cuanto a la hemoclasificación materna se encontró que el 54,5% (61 pacientes) y el 31,3% (35 pacientes) eran O positivo y A positivo respectivamente, en menor porcentaje se encontraron los tipos O negativo, B positivo y A negativo con 3,6 (4 pacientes), 8 (9 pacientes) y 2,7 (3 pacientes) respectivamente.

En la caracterización sociodemográfica predominó la población urbana frente a la rural 39,3% (44) y 57,1% (64) respectivamente; del 3,6% (4) no se tenía información. Respecto a la escolaridad cursaron secundaria incompleta 45,9% (41), secundaria completa 32,5% (29), sin estudios 2,2% (2) y el resto de la población con primaria incompleta, profesional completa o incompleta, técnica y tecnología.

Respecto a los antecedentes obstétricos (Ver Tabla 1), el 35,7% (40) de las pacientes había tenido 2 embarazos, 50% (56) eran nulíparas, 83% (93) no tenían antecedente de pérdida gestacional; del total de pacientes que ya habían tenido uno o más partos vaginales (56) y/o cesáreas (19), el 5,26% (4) de las pacientes tuvo un parto prematuro, de los cuales 3 fueron pretérmino tardío (>34 semanas) y una fue muy pretérmino (28-33+6 semanas).

En cuanto los controles prenatales del grupo de pacientes, la mediana de controles prenatales realizados por el grupo poblacional fue de 5 con un mínimo de ningún y un máximo de 10 controles prenatales. Al 42% (47) las había valorado el especialista previamente, mientras que al 48,2% (54) no, del resto de los pacientes no se tenía esta información.

Tabla 1. Tabla 1. Antecedentes obstétricos construcción propia de los autores.

El 58,9% (66) de las pacientes no había tenido un episodio previo de infección urinaria o bacteriuria asintomática; de las pacientes que sí habían tenido episodios, el 78,3% (36) habían pesentado solo un episodio. De estas pacientes con episodios previos, el 78,3% (36) se habían tratado de forma ambulatoria. La Tabla 2 detalla los datos presentados.

En la caracterización clínica del episodio actual, el 57,1% (64) manifestó disuria, 9,8% (11) hematuria, 41,1% (46) tenesmo vesical, 45,5% (51) polaquiuria, 22,3% (25) fiebre, 32,1% (36) dolor hipogástrico y 27,7% (31) dolor lumbar. Posterior a la valoración clínica y de laboratorio de las pacientes, se clasificaron como infección del tracto urinario baja, alta y bacteriuria asintomática el 74,1% (83), 18,8% (21) y 7,1% (8) de las pacientes respectivamente. Solamente al 19,6% (22) de las pacientes se les dio manejo ambulatorio.

Tabla 2. Tabla 2. Antecedentes relacionados con el tema del estudio construcción propia de los autores

Los paraclínicos hallados al ingreso evidencian una mediana de 11,25 g/dL de hemoglobina (mínimo: 8,3, máximo: 14,3), 11,1 cell/xmill de leucocitos (mínimo: 5,7, máximo: 26,1), con 7,9 cell/xmill neutrófilos (mínimo: 2,7, máximo: 24,1); el 57,1% (64) y 23,2% (26) tenía piuria y nitritos positivos respectivamente, las cruces de bacterias en el gram de orina fueron en promedio 2 (++) con un mínimo y máximo de 1 (+) y 4 (++++) respectivamente.

El aztreonam y la cefalexina fueron los principales antibióticos empleados en el ámbito hospitalario y ambulatorio, con 25% (28) y 14,3% (16) respectivamente (Ver Tabla 3). El 33,9% (38) de las pacientes requirió posteriormente reajuste de antibioticoterapia, es decir un paso a un antibiótico de mayor o menor espectro según el caso (Ver Tabla 4). La mediana del tiempo de días de tratamiento hospitalario fue de 3 días (mínimo: 0, máximo: 8). Al 68,8% (77) de las pacientes se le dio egreso con fórmula ambulatoria, 4 de estos pacientes recibieron fórmula para profilaxis y el resto era tratamiento.

Tabla 3 Tabla 3 Antibioticoterapia inicial construcción propia de los autores

Tabla 4 Tabla 4 Ajuste de antibioticoterapia construcción propia de los autores.

En el manejo farmacológico, 12 pacientes (31,6%) de las 38 en quienes se tuvo la necesidad de reajuste antibiótico, se requirió pasar a uno de mayor espectro.

Al 82,1% (92) de las pacientes se les tomó urocultivo; el microorganismo principalmente aislado fue Escherichia coli en el 34,8% (32) de las pacientes. el 37% (34) de los urocultivos fueron negativos y 2,2% (2) de los urocultivos salieron contaminados. En la Tabla 5 se presenta la distribución de los microorganismos aislados junto con la resistencia antibiótica.

Tabla 5 Tabla 5 Microorganismos aislados y porcentaje de resistencia antibiótica construcción propia de los autores.

Al 20,5% (23) de las pacientes se les realizó ecografía del tracto urinario; de estas pacientes el 30% (7) tenían una dilatación fisiológica y el 17,4% (4) pacientes tuvieron hallazgo de un foco de pielonefritis.

El 93,8% (105) de las pacientes fue dada de alta de la institución, el 4,5% (5) decidieron firmar alta voluntaria, y 1,8% (2) fueron remitidas a otra institución.

Diferentes estudios epidemiológicos a nivel mundial presentan información concuerdan con la encontrada en esta investigación, en cuanto al perfil sociodemográfico; en Hamdan et al. 27,5 años fue la edad media de las pacientes, Sanín et al. describen una mediana de 25 años en su estudio de corte transversal [9,10]. En Quirós et al. el promedio está un poco por encima del descrito en los resultados de este estudio y los otros dos estudios mencionados, con 30,1 años [11].

En este estudio predominó la población urbana, distinto a los hallazgos en el trabajo de Casas et al, donde el 56% de las pacientes tenía procedencia rural [12], mientras que Derese et al. [13] -un estudio enfocado en ITU y Gebreweld et al. [14] igualmente en gestantes, aunque buscando prevalencia de anemia, concuerdan con mayor población urbana con 90,9% (169) y 91,9% (261) respectivamente.

Como ya se describió previamente, en el presente estudio el 35,7% (40) de las pacientes había tenido dos embarazos y 50% (56) eran nulíparas, en Sanín et al. el 50,4% y el 0,9% eran primigestantes y secundigestantes respectivamente [10]. En Manjula et al. 46% (192) y 21,5% (90) pacientes eran igualmente primigestantes y secundigestantes respectivamente [15].

Hamdan et al. describen que 42,2% (14) de su población de estudio había presentado una infección del tracto urinario previamente, similar al porcentaje de esta investigación 41,4% [9]. En Sanín et al. en el 52,8% (65) de las pacientes incluidas este era el primer episodio [10]. En el estudio de Arbazúa et al. en un grupo de 111 gestantes, describen 7 (6,3%) y 4 (3,6%) con recaída y reinfección respectivamente [16]. No se encontró más información respecto a la caracterización de los episodios previos.

La manifestación clínica de disuria fue una de las principalmente descritas en el estudio de Hamdan et al. no obstante hay poco descrito en la literatura respecto a la caracterización sintomática de las pacientes gestantes con infecciones del tracto urinario [9]; en la Tabla 6 se detalla la información respecto a la clínica y clasificación del episodio.

Tabla 6

* ITU: Infección del tracto urinario

** BAS: Bacteriuria asintomática

Se puede concluir que un gran porcentaje de la población gestante presenta episodios de infección urinaria, bacteriuria asintomática o pielonefritis de forma repetitiva durante el embarazo, por lo cual es fundamental tratar adecuadamente cada episodio, identificar si requiere manejo intrahospitalario e idealmente aun cuando se dé inicio a terapia empírica, solicitar el urocultivo para evaluar la pertinencia del manejo instaurado.

El aztreonam podría considerarse dentro de las primeras opciones para manejo antibiótico empírico, no obstante, se requiere de estudios prospectivos comparando su efectividad frente a otras alternativas para poder recomendarlo.

Se requieren estudios prospectivos controlados para evaluar la influencia de factores propios maternos para encontrar herramientas para predecir la resistencia antibiótica en las gestantes y con esto buscar reducir el riesgo de falla terapéutica.

Limitaciones del estudio: se conoce la posibilidad de que cierto número de historias clínicas que cumplían con las características, pero al no tener el CIE 10 respectivo, se salieron del filtro realizado.

Contribución de los autores

Laura Isabel Jaramillo Jaramillo participó en la elaboración de la idea de investigación, construcción del protocolo, análisis de la información recolectada y construcción del manuscrito final.

Kelly Johanna Ordoñez Aristizábal contribuyó en el diseño del protocolo de investigación, así mismo recolección y análisis de la información y edición del manuscrito final.

Ana Cristina Jiménez Londoño y María Consuelo Uribe Carvajal contribuyeron en la elaboración del protocolo de investigación, recolección de la información y redacción del manuscrito final.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuentes de financiación: este proyecto no contó con fuentes de financiación externas.