El cáncer es considerado la segunda causa de muerte a nivel mundial [1] en la actualidad se reportan más de 8 millones de casos nuevos [2]. En Colombia, el cáncer es una problemática de salud que se ha incrementado en los últimos 20 años [3]; durante el 2018 se presentaron más de 54.000 nuevos casos [4] y se registraron más de 46.000 muertes por esta causa [5].

El manejo del cáncer es de alta complejidad debido al impacto que genera en la calidad de vida de pacientes, cuidadores y familiares. Para lograr la adherencia al tratamiento, el manejo efectivo de síntomas y por tanto, la calidad de vida, se debe brindar atención en salud de manera integral y abordaje interdisciplinario [6]. A su vez, se debe garantizar la continuidad en el cuidado de manera holística, atendiendo las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales de los individuos y sus familias [7].

Durante el proceso del cáncer, el paciente y su familia se ven enfrentados a la incertidumbre [8] y a su vez deben comprender y adaptarse al sistema de salud para acceder a los tratamientos y servicios especiales que necesiten [5,6]. Por esta razón, los enfermeros requieren de habilidades de liderazgo dentro de los equipos, así como conocimientos y capacitación para práctica avanzada [6].

La práctica avanzada de enfermería involucra profesionales con un amplio conocimiento, competencia clínica y experticia, y que además tengan habilidades para tomar decisiones clínicas complejas; generalmente son enfermeros con título de maestría [9,10]. Dentro de estos roles de enfermería se encuentran especialistas clínicos, educadores, gestores de caso, enfermeros investigadores, coordinadores, consultores, gerentes de área y enfermeros navegadores [11].

El acceso a los servicios de salud en oncología puede resultar complejo y desafiante; por ello se ha creado el concepto de navegación en oncología, que consiste en un proceso durante el cual se brinda apoyo individualizado a los pacientes, familias y cuidadores para superar las dificultades de los diferentes sistemas de salud y facilitar el acceso oportuno a los servicios de atención en salud y a nivel psicosocial [12,13].

Este proceso es guiado por un profesional en enfermería, denominado “enfermero navegador”, quien tiene conocimiento clínico específico en el área, se comunica asertivamente, y es capaz de utilizar el proceso de enfermería para proveer educación y recursos facilitando la toma de decisiones informadas, y garantizando la calidad en la atención durante todas las fases del cáncer [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14].

El objetivo de la presente revisión fue describir la fundamentación, tendencias y perspectivas del rol del enfermero navegador en el cuidado de las personas con cáncer.

Mediante una revisión de alcance se identificó la producción científica en la temática de interés. Los descriptores utilizados fueron nurse navigator, oncology y patient navigator, bajo las siguientes ecuaciones: nurse navigator and oncology; patient navigator or nurse navigator and oncology; patient navigator and oncology.

Se consideraron como criterios de inclusión: artículos derivados de investigación cuantitativa, cualitativa y/o mixta, revisiones sistemáticas, estudios experimentales de tipo ensayo clínico aleatorizado y no aleatorizado, estudios descriptivos, retrospectivos y estudios de tipo cualitativo, en idiomas inglés y español, de libre acceso. Inicialmente se estableció un rango de búsqueda entre 2015 y 2020, sin embargo, debido a la escasez de literatura relacionada, se amplió a 2006-2020. Se excluyeron del análisis los textos que no correspondieran a población oncológica.

El procedimiento empleado en la revisión consistió en: 1) búsqueda y selección de las publicaciones; 2) elaboración de ficha bibliográfica de cada pieza; 3) diseño de una base de datos y una matriz de análisis que incluyó título, autor [es], idioma, año de publicación, país donde se realizó el estudio, tipo de estudio, metodología, resultados y conclusión; 4) identificación y análisis de hallazgos; 5) análisis de confianza, relevancia y resultados de los artículos a través de los instrumentos de valoración crítica del Instituto Joanna Briggs, que consisten en listas de chequeo de máximo 13 preguntas que contemplan las características básicas que debe tener un estudio con rigor metodológico, y 6) categorización de los resultados obtenidos.

En la búsqueda inicial se obtuvo un total de 9.509 resultados, los cuales se filtraron por título y fecha reduciéndose a 163. Por lectura de resumen quedaron 92. Después de buscar los textos completos en idioma inglés o español se obtuvieron 35, de los cuales se eliminaron 8 que no correspondían a población oncológica, seleccionado un total de 27 publicaciones que cumplieron con los criterios y fueron evaluadas con las herramientas del Instituto Joana Briggs.

De los 27 textos incluidos la mayoría provenía de Pubmed (48,1%), Google Scholar (33,3%), OVID Nursing (11,1%) y ELSEVIER (7,4%) (Figura 1). Todas s estaban escritas en inglés.

Según tipo de publicación, la mayoría de los textos corresponden a estudios cuantitativos (48,1%); los demás estudios son de revisión (22,2%), cualitativos (11,1%), de métodos mixtos (7,4%) y otros tipos (11,1%). Del total de los estudios incluidos, el 14,8% son de tipo experimental.

Finalmente, más de la mitad de las publicaciones provienen de Estados Unidos (55,5%) y el resto provienen de Canadá (14,8%), Dinamarca (7,4%), Australia (3,7%), Brasil (3,7%), Corea (3,7%), Singapur (3,7%), Israel (3,7%), y Países Bajos (3,7%).

En cuanto al año de publicación, la mayoría fue de 2018 (22,2%), 2011 (14,8%), 2015 (11,1%), 2016 (11,1%), 2019 (11,1%), 2010 [7,4%], 2012 [7,4%], 2013 [7,4%], 2006 [3,7%] y 2017 [3,7%].

Figura 1 Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de publicaciones construcción propia

Los hallazgos se organizaron en cuatro temas que emergieron de la búsqueda: 1, Antecedentes y origen del rol de enfermero navegador; 2. Principios de la navegación. 3. Competencias esperadas y actividades del enfermero navegador 4. Resultados de la implementación del rol.

1. Antecedentes y origen del rol

El concepto de navegación surgió a finales de los años 80 debido a las disparidades de la atención en salud en Estados Unidos. La falta de aseguramiento en salud, la inhabilidad para pagar los costos del cuidado en cáncer (incluyendo los medicamentos), las restricciones en los planes de salud y las largas distancias entre el hogar y los centros de salud fueron los principales desencadenantes para el surgimiento del rol [15].

Adicionalmente, sólo pocos pacientes recibían atención óptima e información suficiente para el cuidado en el hogar debido a barreras idiomáticas, culturales y educativas, lo que resultaba en la evasión de los servicios de salud por desconfianza y temor de los pacientes [16].

En 1990, Harold Freeman [17] inició el primer programa de navegación en Estados Unidos con pacientes de cáncer de mama en tratamiento activo. Este se enfocaba en la eliminación de barreras para acceder al cuidado desde el momento en el que se sospecha la enfermedad y durante el diagnóstico y su tratamiento [17].En una cohorte de 606 pacientes se evidenció que el 49% de la muestra fue diagnosticada en estadios avanzados de la enfermedad, lo que condujo a una tasa de supervivencia a 5 años de 39%. Luego de realizar una intervención de navegación para el paciente (consistía en el tamizaje de manera gratuita o a bajo costo) la detección en estadios avanzados disminuyó al 21% y la tasa de supervivencia a 5 años aumentó al 70% [17].

El incremento en la tasa de supervivencia se mantuvo en el tiempo, motivando la formación de navegadores mediante un programa formal a partir del año 2005 [18] y la creación del “Acta de navegación del paciente y la prevención de enfermedades crónicas” en el mismo año [17]. Actualmente, el modelo se ha implementado en otros países como Canadá y Australia para optimizar la atención [19]. (Figura 2).

Figura 2 Figura 2 Hitos en la navegación del paciente: Estados Unidos Elaboración propia

2. Principios de la navegación

Cuidado en salud centrado en el paciente: se enfoca en la promoción de la movilidad del individuo a través del continuo del cuidado; comprendido por la detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, hasta la rehabilitación, supervivencia y final de vida.

3. Competencias esperadas y actividades de los enfermeros navegadores

Las competencias en el cuidado en salud son un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que definen el trabajo de un profesional [16]. La coalición nacional de enfermeros navegadores en oncología (organización sin ánimo de lucro, conformada por enfermeros navegadores de Estados Unidos) estandarizó la formación, el lenguaje y el rol de los navegadores a través de 5 competencias [16] en: 1. Práctica de enfermería profesional, legal y ética; 2. Promoción de la salud y educación en salud; 3. Administración y liderazgo; 4. Abogacía. 5. Desarrollo profesional y efectividad personal.

Coordinación para el cuidado de los pacientes con un diagnóstico oncológico pasado, actual o potencial.

Por su parte, Brown y colaboradores [21] establecieron la resolución de problemas, la comunicación, el pensamiento crítico, la multitarea, la colaboración, el adecuado manejo del tiempo y la abogacía como las habilidades requeridas por los enfermeros navegadores. Estas facilitan la coordinación del cuidado y la transición durante todas las etapas de la enfermedad. A su vez, permiten la adecuada comunicación entre el sistema, los pacientes, sus cuidadores, el equipo interdisciplinar y los recursos internos y externos en salud [22].

Los estudios de delimitación del rol realizados en Estados Unidos por la ONS, dan cuenta de tareas específicas para los enfermeros navegadores en oncología [21], así: brindar soporte emocional y educación a los pacientes; ejercer conforme a estándares legales y profesionales; abogar por el paciente; demostrar principios éticos en la práctica; orientar a los pacientes en el sistema de cuidados para el cáncer; recibir y responder a los nuevos pacientes referidos al programa; lograr oportunidades para continuar la educación relacionadas con oncología y el rol de navegación; empoderar a los pacientes para que aboguen por sí mismos; ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas; brindar educación o remitir a los pacientes para asegurar el afrontamiento adecuado del diagnóstico; identificar a los pacientes recientemente diagnosticados con cáncer.

La implementación de programas de navegación se puede sustentar desde las normas que regulan el ejercicio profesional de enfermería dado que se incluyen funciones asistenciales, administrativas e investigativas dentro de una dinámica interdisciplinaria [23] y la calidad de la atención y los cuidados enfermeros [24].

Contribuir o conducir investigación con resultados específicos de pacientes con sensibilidad para el área de enfermería que respalden el rol de enfermeros navegadores.

4. Resultados de la implementación del rol del enfermero navegador en oncología

Frente a la percepción del rol, en Australia se evidenció un alto nivel de satisfacción y aceptación de los enfermeros navegadores por parte de profesionales y los pacientes, reafirmando que las estrategias de manejo de enfermedades crónicas deberían brindar atención centrada en la persona, la continuidad de la atención y el empoderamiento del paciente, donde el rol del navegador es crucial [25].

Sin embargo, en ocasiones las personas declinan los servicios de los enfermeros navegadores, por falta de confianza de los pacientes hacia los profesionales debido a otras interacciones negativas que los usuarios del servicio de salud consideras usuales en el contexto de la atención. Cuando se logra superar esta desconfianza y aceptan la ayuda del navegador, sienten que la interacción es agradable y las intervenciones les generan calma [26].

En cuanto al impacto cuando se implementan programas de navegación en enfermería, y se permite la conexión entre el sistema de salud y el paciente, este utiliza mejor los servicios de atención ambulatoria y los medicamentos [27].

Adicionalmente se pueden observar mejorías como disminución de los tiempos de estancia hospitalaria [28], disminución de múltiples visitas a los servicios de emergencia [29], aumento de la eficacia en el manejo de los síntomas [30], reducción en los tiempos de diagnóstico [22,25] y aumento en la oportunidad del tratamiento [29,30]. Muñoz y sus colaboradores [29] en un estudio retrospectivo en un programa de enfermeros navegadores en oncología, reportan que los pacientes experimentaron un lapso significativamente reducido entre el diagnóstico y el tratamiento (p < 0,001) en comparación con quienes no fueron incluidos en el programa.

Estos programas usualmente emplean seguimientos telefónicos de los enfermeros navegadores para reforzar los logros obtenidos y ofrecer apoyo clínico y psicosocial, lo que favorece la adaptación a la enfermedad [31].Esta intimidad en la relación terapéutica posibilita la comprensión que el paciente requiere que no se alcanza en el cuidado usual y contribuye a la toma de decisiones clínicas [32]

Al respecto, los hallazgos de Trevillion, et al., [33] demostraron que hasta un 93% de los pacientes que reciben atención por los enfermeros navegadores se sienten preparados para las siguientes etapas en el proceso de cuidado.

A pesar de que no se reporta con claridad una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes cuando reciben asistencia de los enfermeros navegadores, se indican mayores niveles de satisfacción con la atención brindada [20,25,26,27,28] y menor nivel de estrés [28,29,34,35,36]. Sin embargo, la evidencia disponible es escasa [37,38]. Tabla 2, 2b

Los enfermeros navegadores deben ser incluidos en el equipo de trabajo interdisciplinar y demostrar conocimiento frente a otros miembros, y sobre los recursos disponibles para los pacientes con el fin de remitirlos oportunamente, y compartir información acerca de las necesidades, preferencias y metas de los mismos, generando enlaces y alianzas con otros servicios de cuidado [21,31].

Esta inclusión puede mejorar el trabajo multidisciplinario, la adherencia a los protocolos de atención y la continuidad del cuidado [37,38,39,40, 41,42,43]; para lograrla se recomienda situar el proceso de implementación desde una perspectiva de cambio organizacional que reconozca la contribución de los actores involucrados [30,41].(Tabla 3 y 4)

Tabla 1 Tabla 1 Hallazgos de la revisión de literatura; antecedentes, origen, definición y principios de la navegación elaboración propia

Tabla 2 Tabla 2 Resultados de la implementación del rol enfermero navegador: percepciones sobre la atención, y la calidad de vida de los pacientes. elaboración propia

Tabla 2b

Tabla 3 Tabla 3 Hallazgos de la revisión de literatura. Resultados de la implementación del rol enfermero navegador: cambios en el equipo disciplinar y los tiempos de atención. elaboración propia

Tabla 4 Tabla 4 Hallazgos de la revisión de literatura. elaboración propia

Esta revisión muestra las nuevas tendencias en la práctica avanzada de enfermería que aportan al cuidado de los pacientes oncológicos y a su vez resultan costo efectivas; implementar los nuevos roles puede ayudar a garantizar la continuidad del cuidado y la transición adecuada durante las diferentes etapas del proceso.

Los resultados evidencian experiencias exitosas en otros países que pueden ser un modelo para iniciar el desarrollo de propuestas que incluyan la capacitación y la inclusión de enfermeros de práctica avanzada para atender a las personas con cáncer en Colombia.

El acceso a los servicios en el contexto colombiano es limitado; a pesar de que se han generado políticas para garantizar una atención integral al paciente con cáncer [44] y se ha procurado aumentar la cobertura en el aseguramiento aún no existe una mejoría significativa en las probabilidades reales de acceder a la atención [45] por lo que los programas de navegación serían una alternativa viable para cambiar este panorama.

La normativa actual para el ejercicio de la profesión en Colombia puede servir de apoyo en la creación de los roles emergentes, teniendo en cuenta que las características propias de estos últimos concuerdan con las funciones asistenciales, administrativas e investigativas que se desarrollan dentro del contexto de interdisciplinariedad [23], en concordancia con la adopción de las rutas integrales de atención [46] para los pacientes con cáncer.

Para empezar los procesos de formación de enfermeros en práctica avanzada en roles como el de enfermero navegador se requiere reconocer la labor de los profesionales, delimitar las funciones específicas y conforme a estas establecer las cualificaciones requeridas, todo eso siguiendo las recomendaciones del Consejo Internacional de Enfermeras para la práctica avanzada de enfermería, que incluyen la formalización de más programas educativos en niveles de posgrado (maestrías y doctorado), y por ende la acreditación ligada al nivel de formación el establecimiento de políticas que permitan el accionar de los profesionales [47].

En tal sentido, la formación adecuada de enfermeros navegadores en Colombia requiere establecer programas de educación específica para quienes deseen desempeñarse como tales [48]. De otra parte es menester definir con claridad las tareas propias del rol del enfermero navegador en oncología [49] e incluirlo en las instituciones en el marco de la Política de Atención Integral en Salud [50].

La inclusión de este rol en Colombia puede realizarse en todos los niveles de atención: en los primeros, para gestionar mejoras en los tiempos de diagnóstico, y en los más avanzados para disminuir el tiempo entre diagnóstico e inicio del tratamiento y garantizar su continuidad; es un rol adaptable a las necesidades de las unidades funcionales para la atención integral de cáncer del adulto donde se manejan aspectos como gestión, seguimiento y evaluación de la prestación de servicios y resultados en salud [51].

Como limitaciones de la revisión, dificultad para acceder a textos completos y la escasez de literatura reciente en español que incluyera una definición clara del rol y sus características acordes con el contexto local.

Estudios futuros deben comprobar los beneficios de implementar un rol de práctica avanzada en enfermería como lo es el rol de navegador, así como las barreras y aspectos a contemplar durante el proceso.

El rol del enfermero navegador en oncología es un puente entre los pacientes y las instituciones que puede mejorar la calidad del cuidado y los resultados clínicos. Por tanto, debe ser incluido en los equipos de trabajo multidisciplinarios, lo que requiere voluntad de las instituciones de atención para realizar su implementación, estrategias de divulgación y delimitación de las tareas específicas y los requisitos necesarios para el ejercicio.

Conflictos de interés: ninguno

Fuentes de financiación: trabajo derivado de la investigación “Automanejo, competencia para el cuidado y carga del síntoma en adultos con cáncer en tratamiento”. Financiado por el programa de fortalecimiento de la investigación con talento joven de la Universidad Nacional de Colombia para responder a los desafíos en salud en población vulnerable (2018-2020) Colciencias.”