En la fase de recuperación/alta hospitalaria se reconocen dos tipologías de pacientes: para los pacientes con un proceso respiratorio secundario al COVID-19 leve-moderado, se buscará restaurar gradualmente la condición física y psicológica mediante ejercicio físico para recuperar la capacidad funcional previa al ingreso hospitalario. Para los pacientes con un proceso agudo/critico, la evidencia de referencia es reconocida en los pacientes que han sufrido SARS o MERS y la experiencia clínica de los pacientes con síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) en el momento del alta, ya que los pacientes con COVID-19 puede que experimenten un desacondicionamiento físico, disnea secundaria al ejercicio y disminución del trofismo muscular similares y son postulantes para rehabilitación pulmonar (RP) [23].

Atención terciaria: los pacientes con algún grado limitación funcional y/o discapacidad posterior al egreso de la hospitalización, pueden requerir RP que incluye control médico, educación, apoyo emocional, ejercicio, reentrenamiento respiratorio y nutrición [28,29]. Según el Ministerio Turco de salud, los objetivos y principales alcances de la RP [30] se indican en la tabla 2.

Tabla 2. Tabla 2. Objetivos y alcances de la Rehabilitación Pulmonar [30]

Según el caso y de acuerdo con el compromiso del paciente, los objetivos de la RP se encaminan a disminuir los síntomas respiratorios, como la disnea (grado de recomendación A), lograr en el paciente la mayor capacidad funcional por medio de conseguir una mejor tolerancia posible al ejercicio (grado de recomendación A) permitiéndole reintegrarse a sus actividades familiares y sociales; optimizar su autonomía e incrementar su participación en las actividades de la vida diaria, mejorando su calidad de vida (grado de recomendación A); optimizar la utilización de los recursos en salud al disminuir los costos (grado de recomendación A) generados por múltiples ingresos hospitalarios, hospitalizaciones prolongadas y utilización inadecuada de recursos médicos [31]. Según Lui et al., un periodo de rehabilitación respiratoria de seis semanas puede mejorar la función respiratoria, la calidad de vida y la ansiedad de pacientes de edad avanzada con COVID-19, pero tiene poca mejoría significativa en la depresión [32].

Los sobrevivientes al COVID-19 requierenacciones terapéuticas orientadas a mejorar lafuerza en los músculos respiratorios afectadospara restablecer el patrón respiratorio, favorecerla tolerancia al ejercicio y la ejecución delas actividades funcionales. La literatura paralos programas de RP propone: 1) para pacienteshospitalizados con COVID-19 el propósitoes mejorar los síntomas de disnea, aliviar laansiedad y la depresión, mantener la funcióny mejorar la calidad de vida; 2) para pacientesgraves y críticamente enfermos cuando la condiciónes inestable o progresivamente peor, nose recomienda la intervención prematura enRP ; 3) recomendar que los pacientes aisladosutilicen videos respiratorios, folletos o consultasremotas para guiar a los pacientes; 4) la evaluacióny el monitoreo deben realizarse durantetodo el tratamiento de RP; 5) hacer proteccióngradual con el fin de proporcionar orientaciónclínica y base para la RP [33,34].

Tras un COVID-19 grave, siempre se sigue la clínica que ha presentado el paciente. Se debe controlar en especial la función pulmonar/cardíaca y la función hepática/renal, siempre teniendo en cuenta las afectaciones orgánicas descritas en el informe del alta hospitalaria. Además del control del resto de comorbilidades, tras el alta al domicilio, se puede hacer seguimiento telefónico a las 24-48 horas, dar consejos de aislamiento hasta que termine el período de contagio y programar próximos seguimientos. También seguimiento presencial/domiciliario si es preciso. En este sentido, se sugiere seguir el siguiente esquema de evaluación integral desde la interpretación clínica en COVID-19 descrito en la tabla 3.

Tabla 3. Tabla 3. Resultados e interpretación clínica de los test en COVID-19 [35].

Existe una proporción de pacientes recuperados de COVID-19 que continúan transmitiendo el virus teniendo rRT-PCR (real time reverse transcription polymerase chain reaction) positivos después de estar asintomáticos, por lo que en todos los casos se requiere PCR de screening y otra confirmatoria de un gen alternativo (ORF 1a, ORF 1b, RdRp, E, N) [36], siendo de vital importancia para detectar aquellos que se encuentran en periodo infeccioso pero aún no han desarrollado los síntomas, lo que determina la ventana de mayor transmisibilidad viral (RT-PCR detecta en un periodo de -5 a 20 días desde el inicio de los síntomas, por fuera de este rango puede arrojar falsos negativos). El diagnóstico de la prueba depende del tipo de muestra que se obtenga: lavado broncoalveolar 93%, esputo 72%, exudado nasal 63%, cepillado 46%, exudado faríngeo 32%, heces 29%, sangre 1% [37]. Dado el riesgo de los falsos negativos se recomiendan pruebas rápidas con una sensibilidad y especificidad mayor a 70%, cuya ventaja es la detección de antígenos proteícos virales en exudado nasofaríngeo o esputo profundo, válidos para el cribado inicial, aunque su desventaja es que tienen menor rendimiento diagnóstico que la rRT-PCR (posee valor diagnóstico entre los días 0-28 con un mejor rendimiento en el día 12) [38].

Desde una mirada articulada con la funcionalidad, bajo el modelo propuesto por la Asociación Americana de Terapia Física (APTA) [39] el fisioterapeuta debe correlacionar los aspectos más relevantes de la patogénesis del COVID-19 con los efectos que tiene sobre el MCH conllevando a analizar los principales sistemas comprometidos para formular el diagnóstico fisioterapéutico [39]. Para ello se sigue una serie de pasos interrelacionados que permiten al fisioterapeuta planear una intervención efectiva. Estos pasos incluyen la valoración del paciente, la evaluación de los datos e identificación del problema, luego la determinación del diagnóstico fisioterapéutico para así describir el pronóstico y plan de intervención, con la posterior revaloración del paciente y de los resultados del tratamiento.

Para una adecuada elaboración del diagnóstico fisioterapéutico, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) [40] proporciona un lenguaje común, mediante un orden jerárquico relacionados con las funciones fisiológicas y/o estructuras anatómicas, limitaciones en actividades de la vida, restricciones en los roles y las influencias personales y externas de cada paciente [41]. Para el caso del COVID-19, una posible deficiencia en las funciones o estructuras corporales puede ser una alteración del intercambio gaseoso que lleva, a una limitación en una actividad como la baja tolerancia al ejercicio y una restricción en la participación que resulta en una la limitación para desplazarse fuera de casa y realizar actividades recreativas. Los factores ambientales relacionados con el ambiente físico pueden referirse a las barreras arquitectónicas que limitan el acceso a la vivienda; los factores sociales como la insuficiencia en la prestación de los servicios de salud para tratamiento; los factores actitudinales como el aislamiento social hacia un sujeto por temor al contagio, y los factores personales como la presencia de comorbilidades que predisponen a los síntomas y severidad de la patología.

Desde la fisioterapia, algunas indicaciones para realizar una evaluación del paciente con COVID-19 [42] se encuentran descritas en la tabla 4.

Tabla 4. Tabla 4. Evaluación fisioterapéutica en la rehabilitación post COVID-19 [42].

Adicionalmente, Klok et al., proponen una herramienta para evaluar el espectro completo de resultados funcionales post COVID-19. Esta escala de estado funcional posterior a COVID-19 (PCFS) se puede utilizar para rastrear el estado funcional a lo largo del tiempo, así como para fines de investigación, siendo muy útil para los fisioterapeutas respiratorios que abordan el paciente a nivel funcional [43, 44]. En general, el paciente puede presentar limitaciones funcionales, evaluadas con test y medidas que pueden usarse para monitorear el estado funcional, estas incluyen: la función física mediante instrumentos como el sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) o el WHOQOL-BREF o cualquier otra herramienta de medición generalizada que evalúe la función física o múltiples dominios. También considerar trastornos del estado de ánimo como la depresión mediante el cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9). Si el usuario padece déficits cognitivos, el examen de estado mental de la Universidad de Saint Louis puede ayudar a resaltar regiones de déficit o si el paciente fue hospitalizado y ventilado, puede presentar un trastorno de estrés postraumático el cual se detecta rápidamente con el TEPT de Atención Primaria para DSM-5 (PC-PTSD-5) [42].

La Tele-rehabilitación en COVID-19

A lo largo de la historia, la fisioterapia ha servido a las personas en diferentes situaciones de discapacidad, y ante las grandes crisis mundiales ha podido crecer y desarrollarse profesional y científicamente, interviniendo ante las consecuencias de grandes tragedias en la historia, como la primera guerra mundial, o las secuelas de epidemias como la poliomielitis [7,45]. Antes de la crisis de COVID-19, en 2017 la Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) lanzó iniciativas para la práctica global y las regulaciones de la práctica de fisioterapia digital. El informe publicado en 2019 definió la práctica digital como “un término utilizado para describir los servicios de atención médica, el apoyo y la información proporcionada de forma remota a través de dispositivos y comunicación digital”. Esta iniciativa facilita la prestación de servicios de terapia física mediante el acceso a la atención, información y gestión de los recursos de atención en salud. Aunque no existe un término/definición globalmente aceptado para la fisioterapia digital, este puede incluir teleeducación, telemedicina, telemonitorización, teleasistencia, salud móvil, entre otros [46].

La nueva enfermedad COVID-19 ha presentado al mundo médico un desafío único de salud pública. A la luz de su alta transmisibilidad y gran carga sobre el sistema de salud, muchos hospitales y prácticas han optado por cancelar cirugías electivas para movilizar recursos, racionamiento equipo de protección personal y proteger a los pacientes del virus. [47]. La WCPT ha recomendado a sus miembros posponer tratamientos considerados no urgentes para avalar la seguridad, aun garantizando los servicios esenciales de rehabilitación. Como consecuencia, casi todos los fisioterapeutas han suspendido sus actividades profesionales no urgentes. A pesar de que esta decisión subraya la alta responsabilidad social de los fisioterapeutas, también puede crear una sensación de desconcierto, tanto entre los pacientes que viven con dolor y discapacidad, y entre profesionales que consideran que su práctica es limitada y sus ingresos reducido. El escenario descrito ha promovido la publicación de una declaración de posición de la WCPT sobre el uso de la tele-rehabilitación para mejorar la accesibilidad a la rehabilitación, ofreciendo a la comunidad de fisioterapeutas un método de prestación de atención, avalado también por varias organizaciones internacionales (p. ej., Chartered Society of Physiotherapy, Asociación de Fisioterapia Italiana, Asociación Australiana de Fisioterapia, Asociación Americana de Terapia Física), que busca ampliar recursos y consejos para implementar la tele-rehabilitación [48].

Los avances tecnológicos pueden ayudar a resolver barreras como la distancia, tiempo y costo. Teniendo en cuenta el impacto negativo de la enfermedad en la calidad de vida, los sistemas de tele-rehabilitación son una herramienta útil para evaluar y tratar las patologías [49]. Las instituciones de salud se enfrentan a la tensión de una población significativamente mayor y con la actual pandemia se demandan contribuciones médicas y tecnológicas para extender el período de «buena salud» sin discapacidad. La realización de prácticas de rehabilitación tradicionales está llevando a un aumento significativo en los costos de salud pública y, en algunos casos, la falta de recursos empeora la calidad de los servicios. La rehabilitación es a menudo un proceso largo y necesita ser sostenido mucho después del final de la atención aguda [50,51].

Desde este sentido, la tele-rehabilitación se vislumbra como una herramienta a medio plazo que podría dar una respuesta eficaz y coste-efectiva a los problemas de salud señaladas. En las circunstancias mencionadas la intervención deberá efectuarse por un fisioterapeuta experto en el área cardiorrespiratoria y en la prescripción del ejercicio terapéutico, que tenga en consideración la situación clínica de partida del paciente, las comorbilidades existentes, las posibles contraindicaciones y los criterios de interrupción o cese [7]. Asociaciones de fisioterapia recomiendan la provisión de servicios de fisioterapia de manera más remota [52,53] y en el ámbito colombiano, la Ley 1419 de 2010 y la resolución 2654 de 2019 [54,55] promulgan lineamientos para la implementación de la tele-salud, que en conjunto con la estrategia COVID-19 de fisioterapia en Colombia [56], dan el marco legal y lineamientos técnicos, material preventivo y de capacitación y acciones de gestión para una práctica segura durante la pandemia COVID-19.

A la luz de la incertidumbre con COVID-19, los fisioterapeutas deben distanciarse socialmente al menos 6 pies (2 metros) de distancia en instituciones de atención médica y pacientes y los clientes no pueden acceder a los servicios de fisioterapia necesarios en la comunidad debido a restricciones de refugio en el lugar y quedarse en casa. Además, esta situación única magnifica los desafíos y las oportunidades en la práctica digital, ya que los profesionales pueden carecer las competencias necesarias de tele-rehabilitación identificadas en la literatura. Por lo tanto, es especialmente importante para los practicantes de fisioterapia para considerar recomendaciones clave para una práctica digital segura y efectiva [57].