La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento mínimamente invasivo, que es el tratamiento de elección para el manejo de la coledocolitiasis ¹, a pesar de sus riesgos y potenciales complicaciones, como hemorragia, pancreatitis y perforación, que pueden comprometer la vida del paciente ^2,3. Actualmente, las perforaciones son una complicación rara, con una incidencia aproximada del 0,5 %. Su localización más frecuente es en el duodeno retroperitoneal y pueden derivar en complicaciones potencialmente fatales, como el embolismo aéreo ⁴ o una disección aérea masiva con neumotórax a tensión secundario, como en el caso que se presenta.

Paciente masculino de 63 años, con antecedente de colecistectomía laparoscópica cuatro años antes, quien consultó a un servicio de primer nivel por cuadro de dolor abdominal en cuadrante superior derecho del abdomen e ictericia, por lo cual fue remitido a nuestra institución con sospecha de patología litiásica biliar obstructiva. Mediante colangioresonancia nuclear magnética (CRNM) se confirmó coledocolitiasis recidivante del tercio medio del colédoco, con un cálculo de 16 mm, por lo que se decidió realizar una CPRE con litotripsia, bajo anestesia general.

Durante el procedimiento, después de realizar el precorte, el paciente presentó taquicardia supraventricular, desaturación marcada, distensión abdominal y enfisema subcutáneo, por lo que se consideró una disección aérea masiva secundaria a perforación de la pared duodenal, con sospecha de neumotórax a tensión bilateral. Se practicó toracostomía bilateral de urgencia con mejoría de la inestabilidad hemodinámica. Después de estabilizar al paciente se realizó la litotripsia, con una papilotomía amplia y colocación de una prótesis biliar, y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos.

Durante la hospitalización, el paciente presentó signos de respuesta inflamatoria sistémica, por lo que se realizó una tomografía abdominal que mostró una colección retroperitoneal bilateral (figura 1), en relación con una fístula bilio-retroperitoneal, que fue confirmada endoscópicamente (figura 2). Para el manejo de la colección retroperitoneal, se dispuso un drenaje percutáneo por radiología intervencionista, y después de 72 horas, por un drenaje escaso, se decidió realizar lumbotomía y colocación de una prótesis esofágica, como ha sido descrito en la literatura ⁵, a través de la cual se obtuvo acceso al retroperitoneo, pudiendo así realizar múltiples lavados quirúrgicos (figura 3).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Se optimizó la nutrición del paciente, se completó el manejo antibiótico de amplio espectro sugerido por el servicio de infectología, y se hizo terapia por clínica de heridas debido a las quemaduras de primer grado en el área circundante a la prótesis, que estuvo en contacto con la bilis. Finalmente, se dio egreso a los 63 días de hospitalización. Fue valorado en consulta externa a las dos semanas de su egreso, con una evolución clínica adecuada, buena tolerancia de la vía oral, sin signos de colestasis y con heridas quirúrgicas en buen estado.

La CPRE es actualmente el método terapéutico ideal para el manejo de la patología biliar litiásica, aunque ha sido desplazada como método diagnóstico por el ultrasonido y la colangioresonancia nuclear magnética ¹. Es un procedimiento técnicamente complejo, con un potencial de complicaciones serias, como colangitis, pancreatitis, sangrado y perforación, siendo ésta última temida por su alta morbimortalidad, pese a tener una baja incidencia (0,08-0,6 %) ².

Los factores de riesgo descritos para el desarrollo de la perforación durante la CPRE han sido divididos en los relacionados con el paciente, como el sexo femenino, adultos mayores, anatomía alterada o modificada quirúrgicamente (gastrectomías Billroth II, situs inversus), y los relacionados con el procedimiento, como canulación difícil, inyección de contraste a nivel mural, procedimiento de larga duración, esfinterotomía amplia, precorte durante la papilotomía, dilatación de la papila con el balón y poca experiencia por parte del operador ^1,6,7. Otros factores de riesgo documentados incluyen úlcera duodenal con poco tiempo de curación, tumores, múltiples intentos previos de realización de papilotomía, o dilataciones con balón previas que deriva en debilidad de la pared duodenal ⁸.

La disección aérea masiva como manifestación de una perforación duodenal es muy poco frecuente, y es más rara cuando se asocia con neumotórax a tensión bilateral ⁹, que de presentarse facilita el diagnóstico de la perforación, pero implica la necesidad de un rápido manejo por su alta morbimortalidad.

La teoría más aceptada en cuanto a la fisiopatología de esta complicación describe que, tras la perforación, relacionada generalmente con la esfinterotomía ^10,11, hay un traspaso de la barrera duodenal, con el consiguiente movimiento del aire hacia el retroperitoneo, que es acelerado por la insuflación requerida para la realización de la CPRE. El aire se difunde hacia al peritoneo y discurre a través de las fascias musculares, lo que explica la presencia de neumomediastino y el enfisema subcutáneo, y si el aire sigue aumentando en volumen y presión, derivará en la ruptura de la pleura parietal y la formación del neumotórax ¹².

Otras teorías han demostrado que la mala tolerancia al procedimiento endoscópico y la presencia de maniobras de Valsalva durante el mismo, conllevan a una ruptura alveolar directa y neumotórax, que en muy raras ocasiones es a tensión ¹³. Igualmente, ha sido descrito el “síndrome del diafragma poroso”, en el que la presencia de microporos en el diafragma permite el paso de sustancias líquidas o gaseosas del abdomen al tórax ¹⁴.

No existen guías específicas para el manejo de estos casos, por lo que la terapéutica se basa en la experticia clínica del médico ¹⁵, quien deberá realizar un pronto diagnóstico e iniciar de manera oportuna el manejo para disminuir el riesgo de mortalidad ¹⁶. Las perforaciones duodenales pueden presentar síntomas inmediatamente o posterior a su ocurrencia, como dolor torácico, distensión abdominal, taquicardia ventricular o supraventricular, disnea y desaturación, que son sugestivos de perforación y presencia de neumotórax ¹⁷, por lo que teniendo en cuenta el estado hemodinámico del paciente, se deberá determinar la necesidad de estudios imagenológicos.

Schepes y colaboradores presentaron en 2012 una serie de casos que incluyó a cuatro de sus pacientes con neumotórax derecho secundario a una CPRE y una revisión a esa fecha de 20 casos descritos en la literatura mundial con esta complicación, donde un 40 % correspondía a neumotórax bilateral, como en el caso presentado. Solo dos de esos 20 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, con una mortalidad del 50 %, y los demás fueron manejados de forma conservadora, haciendo especial énfasis en las toracostomías de drenaje cerrado. Otros manejos incluyeron, uso de sonda nasogástrica para descompresión, oxígeno suplementario, uso de antibiótico profiláctico y colocación de clips en el área de perforación, cuando fue localizada ¹⁰. El manejo quirúrgico está indicado únicamente en pacientes que no presentan mejoría, con la limitación de que puede no encontrarse el área de perforación ¹⁶.

La CPRE es un procedimiento ampliamente usado en el manejo de la patología litiásica biliar, con riesgos y potenciales complicaciones, como el neumotórax por una perforación duodenal, que rara vez es bilateral y a tensión. El diagnóstico y tratamiento oportuno de esta complicación que, preferiblemente debe ser conservador, depende del estado clínico del paciente y de la experticia del personal médico, y permitirá cambiar el pronóstico del paciente.