INTRODUÇÃO

O câncer de bexiga é quatro vezes mais comum em homens do que em mulheres. Os fatores de risco que se destacam são o tabagismo e a exposição a produtos como tinta, borracha, couro, alumínio e arsênio⁽¹⁾. O diagnóstico tardio se deve a sintomas pouco específicos, como disúria, hematúria e polaciúria. As chances de cura neste caso são diminuídas, portanto, há necessidade de ofertar cuidados paliativos (CP) que visam proporcionar qualidade de vida e morte digna⁽²⁾. A morte digna é considerada o processo natural de morrer, no qual os profissionais de saúde não visam acelerar e nem adiar, mas sim, proporcionar conforto e aliviar sintomas físicos e emocionais⁽³⁾.

Há vários instrumentos de avaliação de sintomas, dentre eles a Escala de Avaliação de Sintomas Edmonton (ESAS), desenvolvida na Universidade de Alberta em Edmonton, Canadá, com objetivo de avaliar sintomas comuns em pacientes com câncer e em cuidados paliativos, além de melhorar a gestão do atendimento⁽⁴⁾. Definiu-se a seguinte questão norteadora: Quais os sintomas apresentados pelo paciente com câncer de bexiga avançado? Como objetivo: avaliar os sintomas do paciente com câncer de bexiga em cuidados paliativos. Optou-se por estudar este caso, pois é incomum encontrar pacientes com câncer de bexiga em CP.

MÉTODO

Trata-se de estudo de caso⁽⁵⁾, sobre um paciente com câncer de bexiga em CP, assistido em um hospital geral no sul do Brasil. O estudo de caso é definido como uma investigação empírica que busca em profundidade um fenômeno contemporâneo⁽⁵⁾ e possibilita a investigação desse fenômeno no contexto real da enfermagem, com diversas fontes de evidência que permitem a reflexão e a busca de alternativas para solução dos problemas⁽⁶⁾.

Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com Parecer n°: 970.798, o paciente e a cuidadora familiar foram convidadas a participarem do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, segundo a Resolução 466/12⁽⁷⁾.

A coleta de dados ocorreu semanalmente nos meses de março a junho de 2015. As fontes dos dados foram: prontuário físico, prontuário eletrônico e avaliação clínica. Os instrumentos utilizados: perfil sociodemográfico e clínico; Escala de Avaliação de Sintomas Edmonton (ESAS) e Performance Palliative Scale (PPS).

A PPS avalia as dimensões funcionais: capacidade de deambular, nível de atividade e evidência exterior de doença, autocuidado, ingesta oral e estado de consciência, com 11 níveis de performance e valores de 0 a 100%⁽⁸⁾. A ESAS avalia nove sintomas: dor, cansaço, náusea, depressão, ansiedade, sonolência, apetite, falta de ar e bem estar, e o 10° é de livre escolha, com escores de 0 a 10. O paciente atribui uma nota de 0 a 10, sendo 0 a ausência do sintoma e 10, a sua maior intensidade⁽⁴⁾.

A análise dos dados ocorreu através da estatística descritiva simples para os dados referentes ao PPS e ESAS. Utilizou-se o CARE Checklist⁽⁹⁾ na estruturação do estudo de caso.

RELATO DO CASO

Identificação: 73 anos, sexo masculino, escolaridade ensino médio incompleto, casado, pai de nove filhos, sendo um filho falecido, aposentado por idade, trabalhou como mecânico industrial, natural do Rio de Janeiro-RJ, procedente de Araucária-PR, porém devido à doença e tratamento morava com uma filha em Curitiba, estado do Paraná.

História da doença atual: diagnosticado com carcinoma urotelial papilífero, de baixo grau invasor de lâmina própria em 2011 e submetido à cirurgia via transuretral (RTU). Não realizou seguimento do tratamento na instituição de saúde; no final de 2014, apresentou quadro álgico severo em região supra púbica e procurou atendimento no hospital cenário do estudo. Encaminhado ao serviço de CP, realizou nova RTU, com segundo diagnóstico de carcinoma urotelial de alto grau, associado a metástase pulmonar e nódulo esplênico; no início de 2015 iniciou tratamento de quimioterapia paliativa; em junho de 2015 foi suspenso este tratamento, devido a insuficiência renal. Apresentou alterações degenerativas em coluna lombar; e em 26/06/2015 evoluiu a óbito no hospital.

O Quadro 1 apresenta o seguimento da avaliação dos sintomas da ESAS.

Quadro 1

Avaliação dos sintomas do paciente com câncer de bexiga em cuidados paliativos. Curitiba, PR, Brasil, 2016

Legenda: Can – cansaço; Son – sonolência; Náu – náusea; Apet – apetite; Dep – depressão; Ans – Ansiedade

O Quadro 2 apresenta o resultado da avaliação do PPS.

Quadro 2

Avaliação do PPS do paciente com câncer de bexiga em cuidados paliativos. Curitiba, PR, Brasil, 2016

Foram 12 avaliações dos sintomas. As 1ª, 3ª, 4ª, 6ª, 7ª e 9ª realizadas no ambulatório, a 2ª, 5ª, 8ª e 11ª por tele monitoramento com o paciente, a 10ª e 12ª no internamento. Durante as avaliações, mantevese contactuante e participativo. Na avaliação do item “outros sintomas”, referiu constipação, hematúria e na 11ª avaliação oligúria e edema de membros inferiores.

A 12ª avaliação foi realizada com a cuidadora familiar principal - filha, de 47 anos, casada, natural e procedente de Curitiba-PR. O paciente estava dependente, acamado, com insuficiência renal, aceitação de dieta reduzida e oscilava com períodos de confusão mental e sonolência e PPS em 30%. Os itens subjetivos não foram avaliados, conforme o guidelines da ESAS⁽⁴⁾.

DISCUSSÃO

O carcinoma urotelial papilífero de alto grau caracteriza-se com taxa de proliferação rápida, probabilidade de recorrência um ano após a RTU e com probabilidade de progressão de 15 a 70%, em cinco anos. Os principais sítios de metástase são fígado, pulmão e ossos⁽¹⁾.

Um estudo randomizado mostrou que os pacientes submetidos a CP associados com terapia da dignidade (psicoterapia de curta duração para pacientes com doença limitante de vida) apresentaram efeito benéfico na intensidade de depressão e ansiedade, comparado aos que foram encaminhados somente aos CP⁽¹⁰⁾.

A fadiga acomete aproximadamente 50 a 90% dos pacientes com câncer, implicando na qualidade de vida de maneira severa⁽¹¹⁾. O uso de metilfenidato e modanafil, agentes estimuladores de eritropoietina em casos de anemia e corticoides são utilizados na fase final de vida com fadiga grave; bem como terapias cognitivo-comportamentais (conservação de energia e organização de atividades diárias realizadas), exercícios físicos e terapias do sono⁽¹⁰⁾.

A anorexia pode levar a caquexia que compreende a astenia, hipoalbuminemia, emagrecimento e disfunção metabólica. Pode estar relacionada aos tratamentos anteriores, toxicidades tardias, menor expectativa de sobrevida e angústia psicossocial. O tratamento para anorexia inclui administração de metoclopramida e o uso de estimulantes do apetite, hormônio e corticosteroide⁽¹¹⁾.

Estudo americano com o objetivo de identificar sintomas associados à síndrome do sono em paciente em CP concluiu que são mais propensos a relatar dor, depressão, ansiedade e diminuição no bem-estar⁽¹²⁾.

O tratamento farmacológico para distúrbio do sono inclui as classes dos benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos hipnóticos, que possuem benefícios como manter latência do sono, redução do período de vigília, e melhoria da eficiência do sono⁽¹²⁾. O tratamento não farmacológico deve ser considerado como primeira linha para controle do distúrbio do sono e inclui a terapia comportamental cognitiva, controle de estímulos, redução do cochilo durante o dia, relaxamento e exercícios físicos⁽¹³⁾.

Outro aspecto importante em CP é a presença de um familiar; estudo brasileiro mostra que sua presença proporciona segurança e conforto, favorecendo a redução do tempo de internação; porém ressalta-se que este também precisam de apoio emocional, social e econômico⁽¹⁴⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Dentre os sintomas que afetaram o paciente estudado foram: ansiedade, depressão, cansaço, sonolência e diminuição do apetite e bem-estar. Estes sintomas, quando não controlados estão relacionados, à menor qualidade de morte.

Para a enfermagem, destaca-se como ponto positivo a importância da ESAS para avaliação de sintomas em CP, pois fornece dados concretos sobre sua intensidade, favorecendo o planejamento para manejar os sintomas; bem como a necessidade de supervisionar o seguimento do paciente com câncer, evitando abandono do tratamento e consequente progressão da doença.

O método de estudo de caso apresenta limitações como a impossibilidade de generalizar os resultados obtidos, mas por outro lado contribui para o contexto em que o fenômeno foi investigado.

REFERÊNCIAS

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2. do Prado BBF. Influência dos hábitos de vida no desenvolvimento do câncer. Cienc. Cult. [Internet] 2014;66(1) [acesso em 25 fev 2016] Disponível: http://dx.doi.org/10.21800/S0009-67252014000100011.

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6. Gautério-Abreu DP, de Ávila JA, Santos SSC, Ilha S, da Silva BT. Contribuições do estudo de caso para o cuidado de enfermagem: um relato de experiência. Rev enferm UFPE on line. [Internet] 2016;10(3) [acesso em 01 jun 2017]. Disponível: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/11070/12501.

7. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012. Brasília; 2012

8. Tavares FAG. Acuidade prognóstica em fim de vida – valor preditivo de quatro métodos na estimativa de sobrevivência de doentes oncológicos de um hospital central e universitário português [dissertação]. Lisboa (POR): Faculdade de Medicina de Lisboa; 2010.

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10. Julião M, Barbosa A, Oliveira P, Nunes B, Carneiro AV. Efficacy of dignity therapy for depression and anxiety in terminally ill patients: Early results of a randomized controlled trial. Palliat Support Care. [Internet] 2013;11(6) [acesso em 14 fev 2016]. Disponivel: https://doi.org/10.1017/S1478951512000892.

11. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Palliative Care. Version 2. [Internet] NCCN; 2015 [acesso em 14 fev 2016]. Disponível: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf.

12. Franceschini J, Jardim JR, Fernandes ALG, Jamnik S, Santoro IL. Relação entre a magnitude de sintomas e a qualidade de vida: análise de agrupamentos de pacientes com câncer de pulmão no Brasil. J. bras. pneumol. [Internet] 2013;39(1) [acesso em 13 fev 2016]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132013000100004.

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14. Paiva CE, Manfredini LL, Paiva BSR, Hui D, Bruera E. The Brazilian Version of the Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Is a Feasible, Valid and Reliable Instrument for the Measurement of Symptoms in Advanced Cancer Patients. PLoS. [Internet] 2015;10(7) [acesso em 24 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0132073.

Notas

Autor notes

Autor Correspondente: Bruna Eloise Lenhani, Universidade Federal do Paraná, R. Pref. Lothario Meissner, 632 - 80210-170 - Curitiba, PR, Brasil. E-mail: brulenhani@gmail.com