La LRA es una condición pobremente detectada que se estima ocurre entre el 8% y el 16% de los ingresos hospitalarios(32) y ahora está bien establecida como un factor de riesgo para la ERC.(33) Las disparidades en el riesgo de padecer LRA también son comunes, siguiendo un patrón similar al observado en personas con ERC.(34) La LRA relacionada con nefrotoxinas, medicamentos alternativos (tradicionales), agentes infecciosos y hospitalizaciones y procedimientos relacionados son más pronunciados en los países de bajos y medianos ingresos y contribuyen a un mayor riesgo de mortalidad y ERC en esos entornos.(35) Es importante destacar que la mayoría de los casos anuales de LRA en todo el mundo (85% de más de 13 millones de casos) se presentan en países de ingresos bajos y medios-bajos, lo que lleva a 1,4 millones de muertes.(36)

Debido a la naturaleza compleja y costosa de la atención de la enfermedad renal, su provisión está estrechamente relacionada con las políticas públicas y la situación financiera de cada país. Por ejemplo, el producto interno bruto se correlaciona con una menor proporción de diálisis-a-trasplante, lo que sugiere mayores tasas de trasplante de riñón en las naciones financieramente más solventes. En varios países de altos ingresos, la atención médica universal es proporcionada por el gobierno e incluye la ERC y la ERCT. En otros países, como los Estados Unidos, la atención de ERCT se financía con fondos públicos para los ciudadanos; sin embargo, el tratamiento óptimo de la ERC y sus factores de riesgo pueden no ser accesibles para las personas que carecen de seguro de salud, y la atención regular a los inmigrantes indocumentados con enfermedad renal no está cubierta.(37) En los países de ingresos bajos y medios-bajos, ni la atención de la ERC o de la ERCT pueden ser financiadas con fondos públicos, y los esfuerzos de prevención de la ERC a menudo son limitados. En varios de estos países, han surgido colaboraciones entre los sectores público y privado para proporcionar fondos para la TRR. Por ejemplo, en Karachi, Pakistán, existe un programa de diálisis y trasplante de riñón a través de fondos conjuntos de la comunidad y el gobierno desde hace más de 25 años.(38)

En muchos entornos, las personas con ERC avanzada que no cuentan con fondos del sector público o privado, o que cuentan con una financiación limitada para estos servicios, asumen una carga financiera sustancial. Una revisión sistemática de 260 estudios que incluyeron pacientes de 30 países identificó desafíos significativos, incluida la atención fragmentada de duración indeterminada, dependencia de la atención de emergencia y el temor a eventos catastróficos de la vida debido a la capacidad financiera reducida para resistirlos.(39) Autores de otro estudio realizado en México encontraron que los pacientes y las familias estaban agobiados por tener que navegar por múltiples estructuras de atención social y de salud, negociar tratamientos y costos, financiar su atención médica y manejar la información de salud.(40) Los desafíos pueden ser aún mayores para las familias de niños con ERCT, porque muchas regiones carecen de centros de atención pediátrica calificados.

La falta de reconocimiento y, por lo tanto, la ausencia de un plan de acción global para la enfermedad renal, explica en parte la variación sustancial en las estructuras y la capacidad de atención renal en todo el mundo. Esta situación ha dado lugar a variaciones en las prioridades gubernamentales, los presupuestos de atención médica, las estructuras de atención y la disponibilidad de recursos humanos.(41) Se necesitan esfuerzos de promoción efectivos y sostenibles a nivel mundial, regional y nacional para que la enfermedad renal sea reconocida y se incluya en la agenda política global.

En 2017, la Sociedad Internacional de Nefrología recopiló datos sobre la capacidad a nivel de país para la prestación de atención renal mediante una encuesta, el Global Kidney Health Atlas,(4) que se alineó con los componentes básicos de la OMS de un sistema de salud. El Global Kidney Health Atlas destaca el conocimiento limitado de la enfermedad renal y sus consecuencias y las inequidades persistentes en los recursos necesarios para enfrentar la carga de la enfermedad renal en todo el mundo. Por ejemplo, la ERC fue reconocida como una prioridad de atención médica por el gobierno en solo el 36% de los países que participaron en esta encuesta. La prioridad estaba inversamente relacionada con el nivel de ingresos: la ERC era una prioridad de atención médica en más de la mitad de los países de ingresos bajos y medios-bajos, pero en menos del 30% de los países de ingresos medios-altos y altos.

Con respecto a la capacidad y los recursos para el cuidado renal, muchos países aún carecen de acceso a métodos de diagnóstico básico, una fuerza de trabajo de nefrología capacitada, acceso universal a la atención primaria de salud y tecnologías de TRR. Los países de ingreso bajo y de ingreso medio-bajo, especialmente en África, tenían servicios limitados para el diagnóstico, manejo y monitoreo de la ERC en el nivel de atención primaria, con solo el 12% que tenía la determinación de creatinina sérica, incluida la tasa estimada de filtración glomerular. El 29% de los países de bajos ingresos tuvo acceso a un análisis de orina cualitativo mediante el uso de tiras reactivas de orina; sin embargo, ningún país de bajos ingresos tuvo acceso a la medición de la relación de albúmina/creatinina en orina o de la tasa de proteína/creatinina en orina en el nivel de atención primaria. En todos los países del mundo, la disponibilidad de servicios en el nivel de atención secundaria/terciaria fue considerablemente mayor que en el nivel de atención primaria.(4,42) (Figura 1a y b )

Figura 1A Figura 1A Servicios de salud para identificación y manejo de la enfermedad renal crónica por nivel de ingreso de cada país Primer nivel pe instalaciones básicas de salud a nivel comunitario clínicas dispensaries y hospitales locales pequeños

Figura 1B. Figura 1B. Servicios de salud para identificación y manejo de la enfermedad renal crónica por nivel de ingreso de cada país. Primer nivel (p.e., instalaciones básicas de salud a nivel comunitario, clínicas, dispensaries y hospitales locales pequeños). eGFR, tasa de filtrado glomerular estimada; HbA1C, hemoglobina glucosilada; UACR, relación albúmina/creatinina urinarias; UPCR, relación proteina/creatinina urinarias. Datos de: Bello et al.(4) y Htay et al.(42)

La distribución de las tecnologías TRR varió ampliamente. En la superficie, todos los países informaron tener servicios de hemodiálisis de largo plazo, y más del 90% de los países informaron que tenían servicios de hemodiálisis de corto plazo. Sin embargo, el acceso y la distribución de TRR entre países y regiones fue altamente inequitativo, lo que a menudo requería gastos de bolsillo prohibitivos, particularmente en regiones de bajos ingresos. Por ejemplo, más del 90% de los países de ingresos medios-altos y altos reportaron tener servicios de diálisis peritoneal crónica, mientras que estos servicios estaban disponibles en el 64% y el 35% de los países de ingresos bajos y medio-bajos, respectivamente. En comparación, la diálisis peritoneal aguda tuvo la menor disponibilidad en todos los países. Más del 90% de los países de ingresos medio-altos y altos reportaron tener servicios de trasplante de riñón, y más del 85% de estos países informaron que tanto los donantes vivos como los donantes fallecidos son la fuente de los órganos. Como se esperaba, los países de bajos ingresos tenían la disponibilidad más baja de servicios de trasplante de riñón, con solo el 12% de los cuales informaron disponibilidad, y los donantes vivos como la única fuente.

También se observó una considerable variación internacional en la distribución de la fuerza de trabajo para la atención renal, en particular en los nefrólogos. La densidad más baja (<5 nefrólogos por millón de habitantes) fue muy común en los países de bajos ingresos, mientras que la densidad más alta (> 15 nefrólogos por millón de habitantes) se informó principalmente en los países de ingresos altos (Figura 2).(4,43-44) La mayoría de los países informaron que los nefrólogos son los principales responsables de la atención de la ERC y la LRA. Los médicos de atención primaria tenían más responsabilidad por la atención de la ERC que por la atención de LRA, ya que el 64% de los países informaron que los médicos de atención primaria son los principales responsables de la atención de la ERC y el 35% informó que son responsables de la atención de la LRA. Los especialistas en cuidados intensivos fueron los principales responsables de LRA en el 75% de los países, probablemente porque LRA generalmente se trata en hospitales. Sin embargo, solo el 45% de los países de bajos ingresos informaron que los especialistas en cuidados intensivos eran los principales responsables de LRA, en comparación con el 90% de los países de ingresos altos; esta discrepancia puede deberse a una escasez general de especialistas en cuidados intensivos en países de bajos ingresos.

Figura 2 Figura 2 Disponibilidad de nefrólogos (densidad por millón de habitants) comparada con medicos, enfermeras y personal de farmacia disponible por nivel de ingreso de cada país. El personal de farmacia incluye farmacéuticos, asistentes farmacéuticos, y técnicos farmacéuticos. Personal de enfermería y parteras incluye enfermeras y parteras profesionales, enfermeras y parteras auxiliares, enfermeras y parteras en entrenamiento y ocupaciones relacionadas como enfermeras dentales. Se utilizó una escala logarítmica para el eje de las x [log(x+1)] debido al rango tan grand de la densidad de proveedores. Datos de: Bello et al.,(4) Osman et al.(43) y la Organización Mundial de la Salud (para personal farmacéutico, para personal de enfermería y parteras, para médicos(44)

El número adecuado de nefrólogos en un país depende de muchos factores, entre los que se incluyen la necesidad, la prioridad y los recursos, y como tal no existe un estándar global con respecto a la densidad de los nefrólogos. En cualquier caso, la baja densidad demostrada en los países de bajos ingresos llama a la preocupación, ya que los nefrólogos son esenciales para proporcionar liderazgo en la atención de la enfermedad renal, y la falta de nefrólogos puede tener consecuencias adversas para las políticas y la práctica. Sin embargo, es bastante alentador que el número de nefrólogos y nefropatólogos esté aumentando en los países de ingresos bajos y medio-bajos, en parte gracias a los programas de becas apoyados por organizaciones internacionales de nefrología.(45) Es importante señalar que el papel del nefrólogo puede diferir según la estructura del sistema de atención médica. La estadística de densidad simplemente representa el número de nefrólogos por millón de habitantes y no proporciona ninguna indicación de la adecuación para satisfacer las necesidades de la población o la calidad de la atención, lo que depende del volumen de pacientes con enfermedad renal y otro apoyo de la fuerza de trabajo (por ejemplo, disponibilidad de equipos multidisciplinarios).

Para otros proveedores de atención esenciales para el cuidado renal, existen variaciones internacionales en la distribución (disponibilidad y adecuación). En general, la escasez de proveedores fue más alta para los patólogos renales, los coordinadores de acceso vascular y los nutriólogos (el 86%, el 81% y el 78% de los países reportaron escasez, respectivamente), y la escasez fue más común en los países de bajos ingresos. Pocos países (35%) informaron una escasez de técnicos de laboratorio. Esta información destaca una importante variabilidad interregional e intrarregional en la capacidad actual de atención renal en todo el mundo. En muchos países y regiones se identificaron importantes brechas en el conocimiento, los servicios, la fuerza laboral y la capacidad para brindar una atención óptima.(4) Los hallazgos tienen implicaciones para el desarrollo de políticas con respecto al establecimiento de programas sólidos de atención renal, en particular para los países de ingresos bajos y medio-bajos.(46) El Global Kidney Health Atlas, por lo tanto, ha proporcionado un entendimiento básico de la situación de los países y las regiones con respecto a varios dominios del sistema de salud, lo que permite el monitoreo del progreso a través de la implementación de diversas estrategias dirigidas a lograr la igualdad y la calidad del cuidado del gran número de pacientes con enfermedad renal en todo el mundo.

¿Cómo podría usarse esta información para mitigar las barreras existentes para el cuidado renal? Primero, la infraestructura básica para los servicios debe fortalecerse en el nivel de atención primaria para la detección y el manejo tempranos de la LRA y la ERC en todos los países.(46) En segundo lugar, aunque la atención renal óptima obviamente debe enfatizar la prevención para reducir las consecuencias adversas de la enfermedad renal a nivel de la población, los países (en particular los países de ingresos bajos y de ingresos medio-bajos) deben recibir apoyo al mismo tiempo para adoptar enfoques más pragmáticos en el suministro de TRR. Por ejemplo, la diálisis peritoneal aguda podría ser una modalidad atractiva para la LRA, porque este tipo de diálisis es tan eficaz como la hemodiálisis, requiere mucha menos infraestructura y puede realizarse con soluciones y catéteres adaptados a los recursos locales.(47) Tercero, el trasplante de riñón debe ser fomentado a través de una mayor conciencia entre el público y los líderes políticos en todos los países, ya que esta es la modalidad clínicamente óptima de la TRR y también es costo-efectiva, siempre que los costos de la cirugía y los medicamentos a largo plazo, así como el seguimiento sean sostenibles a través de financiamiento público (y/o privado). Actualmente, la mayoría de los trasplantes de riñón se realizan en países de ingresos altos, en parte debido a la falta de recursos y conocimientos en los países de ingresos bajos y medio-bajos, así como a las prácticas culturales y la ausencia de marcos legales que rigen la donación de órganos.(48)