Com base numa revisão não sistemática da literatura, pode-se apontar alguns subsídios que proporcionam o debate sobre os desafios e as perspectivas para o fortalecimento da vigilância pós-comercialização/uso no Brasil.

Alguns autores defendem que é preciso rever o modelo reativo de atuação da vigilância pós-comercialização/uso, ou seja, o processo de investigação de um incidente tem início somente após o recebimento, a triagem e a análise da denúncia ou da notificação. Esses autores argumentam que é necessário repensar ou reorganizar este modelo de atuação para que haja busca ativa dos casos suspeitos de EA, caracterizando um modelo conhecido como proativo^10,14,15.

Em estudo sobre o sistema de gestão do risco, Barbosa¹⁴ explicou que o processo reativo é composto de ações que objetivam “sanar os efeitos de crises e corrigir problemas de forma emergencial”, enquanto que o processo proativo está centrado na identificação, análise e comunicação dos riscos, além do seu monitoramento contínuo, “possibilitando aos gestores identificar riscos e oportunidades e facilitar a tomada da melhor decisão possível”¹⁴.

O World Health Organization – Uppsala Monitoring Center (WHO-UMC), Centro Colaborador da OMS para farmacovigilância, esclareceu que somente as notificações espontâneas não fornecem dados suficientes, confiáveis e abrangentes sobre os danos causados pelo uso das tecnologias em saúde. Ressaltou que outros métodos de análise e investigação deverão ser incorporados, como projetos de pesquisa em âmbito mundial, conduzidos por autoridades reguladoras, acadêmicos, profissionais e fabricantes que busquem alternativas ao monitoramento de produtos. A notificação direta de pacientes, estratégia estabelecida em muitos países, inclusive no Brasil, é reconhecida como uma importante e complementar fonte de informações sobre a segurança de produtos, no entanto, novos métodos eletrônicos de geração de relatórios, algoritmos e aplicativos on-line e móveis, por exemplo, podem contribuir para enriquecer e ampliar as informações disponíveis à tomada de decisão¹⁶.

Onakpoya et al.¹⁷ afirmaram que são necessários métodos mais eficazes para detectar, documentar e relatar EA graves em pacientes que usam determinado produto, procurando reduzir o tempo para tomada de decisão após a notificação. Defenderam uma abordagem mais robusta à tomada de decisões em relação aos relatos de óbitos e maior colaboração e coordenação entre as agências reguladoras internacionais.

A WHO¹⁸ propõe que o sistema de vigilância na pós-comercialização/uso deva se organizar num círculo virtuoso, que tem por base três objetivos principais: prevenir, detectar e responder aos produtos que estão no mercado.

Os desafios para transformar o modelo de atuação podem ter por base um conjunto sistêmico e contínuo de ações, que se constituem nos elementos dos sistemas integrados de monitoramento pós-comercialização/uso¹⁹:

As conclusões da pesquisa de Daniel Mota¹¹ sobre a evolução da farmacovigilância no Brasil reforçaram também a necessidade de mudanças em diferentes dimensões, como por exemplo a formalização legal e estrutural da Vigipós; implantação de medidas educativas e restritivas para estimular a notificação por parte tanto dos profissionais e consumidores, como do setor produtivo, além da adoção de avaliações periódicas, sistematizadas e padronizadas inclusive com metodologias, técnicas e parâmetros para divulgação dos resultados das análises, como estratégia para melhorar a credibilidade e a aplicabilidade da vigilância pós-comercialização/uso¹¹.

Outro estudo que avaliou a gestão e a farmacovigilância no Brasil evidenciou a necessidade de mais investigações para se entender melhor a relação entre a governança e a segurança de produtos no pós-mercado em sistemas federais descentralizados, como no caso do Brasil²⁰. Os achados deste estudo revelaram que os investimentos realizados na gestão da Vigipós (farmacovigilância) geraram melhorias significativas na saúde por meio de várias estratégias, incluindo transparência, responsabilização, política, lei e regulamentação no campo de atuação da Vigipós. No entanto, sugerem a implantação de outros mecanismos como protocolos de segurança pós-autorização e de distribuição de medicamentos; uso de novos dados e análises para revelar a prevalência de doenças; administrar recursos onde eles são urgentemente necessários e melhorar o envolvimento das diversas partes interessadas na tomada de decisão no monitoramento e na fiscalização dos produtos²⁰.

É preciso trazer a perspectiva do movimento destoante entre a Vigipós específica para medicamentos e para os demais produtos. Guardadas as devidas especificidades dos riscos advindos do uso destas tecnologias, empiricamente, percebe-se que houve avanços significativos na promoção do uso racional de medicamentos, no incentivo às notificações de EA e de QT de medicamentos e no fortalecimento das ações da farmacovigilância, em comparação com os demais objetos, como: os produtos para saúde (correlatos), os saneantes, os alimentos, os cosméticos, que ainda buscam organizar e sistematizar o processo de trabalho, além de estabelecer os mecanismos e as ferramentas de atuação no âmbito do SNVS.

Sabe-se que, não só no Brasil, mas em todo o mundo, o conhecimento sobre a ocorrência de EA em saúde nem sempre chega às autoridades competentes por meio de um sistema formalmente estabelecido. Esses eventos, especialmente quando implicam em transmissão de doenças graves ou em óbito, muitas vezes ganham destaque nos meios de comunicação antes mesmo da comunicação formal à autoridade sanitária. Esta lacuna no fluxo de comunicação gera, quase sempre, o comprometimento da credibilidade nos sistemas de assistência e de vigilância sanitária.

Sendo assim, com o propósito de fortalecer a vigilância pós-comercialização/uso das tecnologias/produtos em saúde e EA assistenciais, a Anvisa mantém desde 2002 a Rede Sentinela que funciona como um observatório, presente em 23 estados e no Distrito Federal, totalizando 260 instituições voltadas para o gerenciamento de riscos à saúde, em atuação conjunta e efetiva com o SNVS⁸. Esta Rede é formada por um conjunto de serviços de saúde – instituições públicas e privadas, de pequeno a grande porte, além de hemocentros e unidades básicas de saúde – que atuam em parceria com a Anvisa para notificação de EA e de QT.

Em estudo realizado em 2017 e que descreveu o perfil da Rede Sentinela, verificou-se que os serviços se constituem tanto num ambiente propício para monitoramento do comportamento das novas tecnologias de saúde, como também são espaços ideais para a formação de recursos humanos com “visão sentinela”, de modo a notificar a ocorrência de falhas que envolvam os serviços e produtos para saúde⁸.

As instituições sentinelas desempenham também um importante papel na produção de informações que dão suporte às ações de vigilância sanitária, para além das notificações de EA e QT, como, por exemplo: participação nas consultas dirigidas que coletam dados para validar as evidências disponíveis que subsidiam a prática da Vigipós.

Neste sentido, é fato a necessidade de ampliação nacional e de fortalecimento da Rede Sentinela, tornando-a oficialmente um ponto focal nas redes internacionais para troca de informação e monitoramento dos produtos em âmbito mundial. Existem atualmente redes de monitoramento de coordenação mundial que trabalham em amplas parcerias para apoiar o desenvolvimento dos sistemas, da força de trabalho, dos instrumentos e das competências que são necessários para melhorar os padrões de qualidade dos produtos e proteger a saúde das pessoas, permitindo que tenham acesso seguro às tecnologias de saúde¹⁸.

Para que a atuação da Vigipós se desenvolva de forma sistêmica, é fundamental a construção de estratégias e mecanismos que ampliem a captação dos dados, por meio de notificações de suspeitas de QT e EA, após o uso de medicamentos, produtos para saúde, cosméticos, saneantes, alimentos, derivados do sangue, células, tecidos e órgãos humanos e assistência à saúde, tornando possível a geração de um banco confiável de dados, cujas informações técnicas sobre segurança e eficácia possam subsidiar as ações regulatórias no mercado brasileiro⁸.

Há várias portas de entrada para recebimento das notificações pela Anvisa, como correios eletrônicos, canais de ouvidoria, relatórios das empresas, portal da Agência, dentre outras. Também existe uma fragmentação nos sistemas de informação, para os quais todas notificações devem ser cadastradas. Há o sistema, recém-implantado VigiMed para medicamentos; o Notivisa para os demais produtos e assistência, além dos formulários do FormSUS para notificações da biovigilância, nutrivigilância e reação à doação nos casos de hemovigilância, entre outros relacionados aos serviços de saúde, tais como EA de infecção relacionada à assistência à saúde por micobactéria de crescimento rápido.

Além do desafio na reunião qualificada das várias entradas de informações, da qualidade e completude dos dados e da consolidação de um banco de dados robusto, é preciso investir em novas abordagens analíticas que utilizam grandes volumes de dados (Big-data) e se integram aos demais sistemas de informação sobre óbitos, doenças e agravos. Aplicando estas estratégias de captação e mineração de dados, além do uso de informações ou de relatos provenientes das diversas redes sociais, associadas às ferramentas de inteligência artificial²¹, facilitam, sobremaneira, a análise sistêmica e a tomada de decisão para retirar ou não um produto do mercado.

A perspectiva é que se avance cada vez mais no uso de tecnologias modernas e das redes sociais para buscar queixas sobre o consumo de produtos e captar rumores. Em pesquisa publicada em 2015, os autores buscaram determinar como os dados disponíveis nas plataformas de redes de mídia social podem ser utilizados na Vigipós. Consideraram que o valor potencial desses dados parece ser maior para medir a conscientização sobre questões emergentes de segurança do uso das tecnologias, observando que a composição da maioria dos assinantes das mídias é uma população mais jovem e saudável. Defenderam a necessidade de pesquisas adicionais que investiguem e explorem outras plataformas de mídia social para caracterizar ainda mais a utilidade destas para a vigilância pós-comercialização/uso de produtos²².

Após receber, triar, classificar e investigar as notificações, é fundamental que a vigilância sanitária esteja atenta à possibilidade de geração de sinal, considerado como um conjunto de notificações que indicam uma possível relação causal entre um EA e um produto. Em geral, é preciso mais de uma notificação para se determinar essa relação. É necessário estabelecer a força de associação, a importância clínica (gravidade e impacto de saúde pública) e o potencial para a adoção de medidas preventivas. No primeiro caso podem ser desencadeadas medidas sanitárias, como informes e alertas, propor-se a alteração da bula do medicamento ou até suspensão da sua comercialização e distribuição. Em caso extremo, o registro do produto poderá ser suspenso ou o registro cancelado²³.

Mota e Kuchenbecker²¹consideraram como um grande desafio o estabelecimento da relação de causalidade entre o produto utilizado e o EA ou dano causado. Afirmaram que a maioria das decisões no campo de atuação da vigilância sanitária não se comprovam meramente pela natureza das evidências técnico-científicas de casualidade, tendo em vista a utilização do princípio da precaução e da complexidade envolvida para estabelecimento dos possíveis riscos advindos da utilização de um medicamento, por exemplo.

Também poderão desencadear as ações de fiscalização, realizadas por meio de inspeções, análises laboratoriais, exame de peças publicitárias, investigação de desvios de qualidade e atendimento de denúncias relativas a eventos secundários ao uso de produtos e serviços de saúde, entre outras. Com base nos resultados deste trabalho, é possível detectar problemas e adotar medidas que interrompam ou minimizem os riscos à saúde. As informações obtidas nesses processos são usadas também para alimentar os sistemas de controle, apoiar mudanças e melhorias nos processos de trabalho e orientar os cidadãos e profissionais de saúde para a prevenção de riscos⁷.

A OMS publicou em 2018 relatório sobre o monitoramento de produtos irregulares e destacou que este é um problema crescente no mundo inteiro, estando associado à complexidade das cadeias de produção e abastecimento globalizadas e ao aumento do comércio eletrônico. “O comércio globalizado precisa de vigilância a nível mundial. Uma abordagem integrada das esferas nacional, regional e mundial é agora crucial para a proteção dos doentes de todos os nossos países”¹⁸.

Para prestar suporte a estas ações, o desafio é integrar à prática da Vigipós, o sistema de gerenciamento de amostras laboratoriais, conhecido como Harpya, implantado nos Laboratórios Oficiais (Lacen) e coordenado pelo Instituto Nacional de Controle da Qualidade (INCQS) e Anvisa. Trata-se de um sistema primordial para geração de informações relevantes para o monitoramento pós-mercado da qualidade de produtos, pois favorece a confiabilidade, a segurança e a rastreabilidade das análises realizadas pelos Lacen. Além disso, esse sistema proporciona a unificação, padronização e disponibilização dos laudos analíticos de controle de qualidade dos produtos monitorados no âmbito do SNVS²⁴.

Numa análise descritiva dos produtos notificados no Notivisa, Toda e Andre²⁵concluíram que o Estado, por meio das agências reguladoras, deve exigir das indústrias mais investimentos nos setores de controle de qualidade, evitando que coloquem no mercado produtos com efeitos colaterais ou indesejados.

Costa²⁶ destacou que, no contexto da globalização econômica, característica da sociedade do hiperconsumo, a produção das tecnologias em saúde é fragmentada, podendo cada componente ser importado de diferentes lugares, fato que implica necessariamente na busca de estratégias e de ações para o controle do risco sanitário no plano internacional. A autora trouxe que uma das estratégias possíveis é a implantação do conceito de rastreabilidade, pois “permite identificar e localizar, nos distintos territórios, fontes de danos e de riscos ao longo da cadeia produção-consumo”²⁶.

Por meio da rastreabilidade é possível verificar se o produto é verdadeiro e acompanhar o caminho percorrido desde sua fabricação até a sua entrega ao consumidor, a partir do registro de todas as transações na cadeia produtiva²⁷.

No tocante à rastreabilidade de medicamentos, já existe a Lei nº 11.903, de 14 de janeiro de 2009, alterada pela Lei nº 13.410, de 28 de dezembro de 2016²⁸, que criou o Sistema Nacional de Controle de Medicamentos (SCNM), que objetiva acompanhá-los em toda a cadeia produtiva, desde a fabricação até o consumo pela população, proporcionando maior segurança de pacientes e de profissionais em relação aos medicamentos utilizados. Conforme Lei mencionada, cabe à Anvisa a implantação do SNCM, com meta estabelecida para 2022 para que toda a cadeia farmacêutica do Brasil esteja inserida no âmbito do sistema, com o intuito de evitar, principalmente a circulação de medicamentos falsificados.

Há de se registrar também o Sistema Nacional para o Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), que foi desenvolvido para monitorar a dispensação de medicamentos e substâncias entorpecentes e psicotrópicas e seus precursores e os hábitos de prescrição e consumo de substâncias controladas em determinada região do país.

Desde sua implantação em 2007, segundo Relatório de Atividades da Anvisa⁷, o SNGPC aumentou o controle sanitário sobre a movimentação dos medicamentos controlados e dos antimicrobianos comercializados em farmácias e drogarias, proporcionando:

Quanto aos produtos para saúde, está em processo de implantação o Registro Nacional de Implantes (RNI), um sistema de rastreabilidade desenvolvido para possibilitar o registro dos procedimentos cirúrgicos para implantação de próteses osteoarticulares (quadril e joelho) e de stent coronariano, realizados no país.

Um outro desafio posto, trata da organização ou estruturação dos mecanismos de recall dos produtos sujeitos à vigilância sanitária, como “instrumento de defesa da vida, da saúde e da segurança do consumidor e daqueles que estão a sua volta”²⁹. Alves e Kallas Filho²⁹ consideraram que tal mecanismo representa uma concretização do princípio da prevenção/precaução, tendo em vista que após notificação da QT e comprovação do desvio de qualidade, é responsabilidade direta do fabricante e/ou fornecedor providenciar a comunicação do risco, ao mesmo tempo em que deve implementar ação de recolhimento dos produtos com o objetivo de neutralizar esses riscos junto à população.