A autorização para comercialização dos DM segue classificações de risco, que assumem diferentes nomenclaturas e regras, a depender de cada país, assim como as ações de pós-comercialização.

A aderência dos fabricantes aos requisitos relacionados às Boas Práticas de Fabricação (BPF) tem sido um dado avaliado para subsidiar a decisão sobre a liberação ou não de um produto para comercialização. Dados de pesquisa clínica também fazem parte das exigências para avaliação de DM, principalmente, para produtos de classe de risco mais alto ¹ .

Modelos regulatórios estabelecidos não evitam a ocorrência de falhas, o que pode ser observado pelas ações de recolhimento do mercado de produtos realizadas em âmbito global. Os constantes relatos de EA relacionados aos DM, assim como o grande número de ações de correção e de recolhimento, reforçam a ideia de que os controles estabelecidos na fase pré-mercado são insuficientes para que os produtos não causem danos ou apresentem falhas ⁹ . Reforçam também a importância de se estabelecer mecanismos de controle pós-mercado que possibilitem antecipar riscos. O recolhimento do implante mamário francês PIP, em virtude de aumento de notificações, bem como por identificação de falhas de BPF, desencadeou inúmeras ações de vigilância ao redor do mundo, levando a alterações de marcos regulatórios ^{1 , 9} . Ações de recolhimento têm afetado vários produtos ao longo dos anos, como marca-passos, desfibriladores cardíacos, implantes cocleares e ortopédicos, instrumentais cirúrgicos, bombas de infusão, ventiladores pulmonares, entre outros, fabricados nos mais diversos países ^{6 , 11} .

O Quadro expõe, em linhas gerais, o modelo de aprovação pré-mercado dos DM dos Estados Unidos, União Europeia (EU) e Japão que, juntos, representam cerca de 85% da produção ¹² , o que os torna relevantes nas discussões de modelos regulatórias e estratégias de vigilância. É também apresentado o modelo adotado no Brasil. Os dados trazidos não são exaustivos, mas se propõem a dar elementos para a apresentação dos modelos de vigilância pós-mercado.

Quadro

	Brasil	Estados Unidos	União Europeia	Japão
Modelo de regulação	Descentralizado – o ente federal possui atribuições específicas (e exclusivas), como o registro do produto, Autorização de Funcionamento das Empresas e a concessão do certificado de BPF. As ações de inspeção, fiscalização e tecnovigilância são de competência do SNVS.	Atividades regulatórias centralizadas no FDA. Os Estados possuem limitada competência em relação à exigência de requisitos regulatórios 4.	Modelo misto de regulação, dividido entre AR e OC, entes privados fiscalizados pelas AR 20,21. As ações de pós-comercialização são de responsabilidade das AR locais.	As atividades regulatórias são divididas entre o MHLW e o PMDA 24,25.
Aprovação pré-mercado	Materiais e equipamentos médicos são classificados como de I – Baixo risco; II – Médio risco baixo; III – Médio risco alto e IV – Alto risco 13, enquanto os produtos para diagnóstico de uso in vitro obedecem a classificação de acordo com risco individual e coletivo 14. Produtos de classe de risco I e II sofrem processo de notificação ou cadastro e não necessitam de revalidação. Os inseridos nas classes III e IV devem ser registrados, sendo obrigatória a apresentação de certificado de BPF, assim como de dados de pesquisa clínica. Produtos específicos passam pelo processo de certificação, sendo esta uma responsabilidade do Inmetro, em trabalho articulado com a Anvisa 15,16.	Produtos são classificados em I – Baixo risco, II – Médio risco e III – Alto risco. Para liberação, seguem o Marketing Clearance (sistema de liberação conhecido como 510k), utilizado para produtos de médio risco, onde a equivalência substancial a outro produto já aprovado é avaliada. Produtos de risco I, usualmente, são isentos do processo 510k. PMA, sistema de autorização pré-mercado, é aplicado para produtos de alto risco, onde segurança e eficácia devem ser comprovadas por meio de pesquisa clínica 9,10,17,18,19. Estudos pós-aprovação podem ser solicitados, tanto para DM aprovados por meio PMA (cuja aprovação foi condicionada ao estudo), como para produtos específicos aprovados por meio do processo 510k ou para os isentos de aprovação.	Adota os OC para avaliar produtos em sua fase de pré-registro. Classifica os produtos em I – Risco baixo, IIa – Risco moderado; IIb – Risco moderado a alto; III – Risco alto. Não há aprovação pré-mercado para produtos de classe de risco I, cabendo aos fabricantes apresentar para a AR declaração de conformidade com os requisitos regulatórios. Para os produtos das classes IIa e IIb, os fabricantes submetem um dossiê ao OC, com dados de segurança e desempenho conforme os requisitos previstos. Os produtos de classe de risco III, comumente, devem apresentar estudos clínicos para aprovação pelo OC, assim como dispositivos implantáveis. A aprovação do OC confere ao fabricante o direito de fazer a aposição da marcação CE em seu produto e permite a sua comercialização em toda UE 22,23.	O PMDA estabelece as políticas relacionadas a testes, aprovação, comercialização/distribuição e monitoramento dos DM e o MHLW é responsável por aprovar os novos produtos. Produtos classificados como risco I são considerados de extremo baixo risco e, para a disponibilização no mercado, os fabricantes devem encaminhar notificação de comercialização para o PMDA. Os de classe II (baixo risco) necessitam ser certificados por OC. Os produtos de Risco III e IV, médio e alto risco, respectivamente, são aprovados pelo MHLW, com base em revisão do PMDA 24,25. Produtos de alto risco passam por uma reavaliação entre três e sete anos de sua entrada no mercado, onde as empresas devem fornecer dados sobre segurança e eficácia no uso real 6.

BPF: Boas Práticas de Fabricação; SNVS: Sistema Nacional de Vigilância Sanitária; Inmetro: Instituto Nacional de Metrologia; Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; FDA: Food and Drug Administration; PMA: Pre-Market Approval; DM: Dispositivos Médicos; AR: Agências Reguladoras; OC: Organismos Certificadores; CE: Conformité Européenne; UE: União Europeia; MHLW: Ministry of Health, Labor, and Welfare ; PMDA: Pharmaceuticals and Medical Devices Agency .

Os mecanismos legais estabelecidos pelos Estados Unidos e Japão, que possibilitam a exigência de estudo pós-mercado, podem ser vistos como uma possibilidade de revitalização do processo regulatório, numa perspectiva de acompanhamento da tecnologia ^{4 , 6} . O Japão, nesta lógica, apresenta um sistema mais coeso, tendo em vista que tem estabelecido o prazo para que determinadas tecnologias sofram reavaliação, o que gera um estado de vigilância maior para os fabricantes, além de permitir que, a partir da experiência do pós-mercado, seja verificado se os dados de segurança e eficácia apresentados no pré-registro de fato encontram eco na fase de uso ⁶ .

No Brasil, não há previsão legal que exija que o detentor do registro apresente estudos de pós-mercado ao SNVS a partir de notificações do comportamento dos produtos.

Mesmo existindo mecanismos de controle para a regularização de DM, é impossível prever todos os problemas que irão ocorrer, tendo em vista a impossibilidade de antecipar todos os riscos ou situações de uso de um produto. Por isso, as AR buscam estabelecer mecanismos de controle também no pós-mercado como forma de gerenciar riscos.

Em regra, regulamentos e diretrizes, referentes às BPF definem que fabricantes devem avaliar todas as reclamações relacionadas ao comportamento de seus produtos, decidindo quais devem ser investigadas ou não e, quando cabível, desenvolver ações de correção e de prevenção. Atividades que derivam da observância das BPF podem variar em cada país, o que traz reflexos ao controle do risco para cada sociedade, num dado tempo e espaço.

Os responsáveis legais dos produtos deveriam observar continuamente a segurança e o desempenho dos produtos já aprovados e que se encontram em uso ¹⁷ , a fim de eliminar ou diminuir riscos. Como forma de conhecer o comportamento dos produtos no mercado, as AR trabalham com notificações de EA graves relacionadas ao uso dos produtos. As notificações de QT são avaliadas se a falha identificada tiver contribuído ou, numa recorrência, apresentar o potencial de contribuir para um EA grave.

A Food and Drug Administration (FDA) utiliza diferentes plataformas e estratégias para o acompanhamento de DM após a regularização de um produto e sua disponibilização no mercado. A notificação de EA para os fabricantes de DM é compulsória e deve ser realizada conforme regulamento, que determina quais notificações, assim como, prazos e as informações necessárias ²⁶ . O Manufacturer and User Facility Device Experience Database ( Maude Reports ), é um sistema criado na década de 1990 com o objetivo de capturar as notificações voluntárias de serviços de saúde, médicos, pacientes, fabricantes e distribuidores ¹⁸ . Também nesta época foi lançado o sistema MedWatch , que é amigável e permite que qualquer pessoa faça uma notificação ^{19 , 27} . O sistema recebe notificações voluntárias (usuários e profissionais de saúde) e compulsórias (serviços de saúde, fabricantes, importadores, distribuidores) ²⁸ . O Medical Product Safety Network (MedSun), lançado em 2002, é uma rede colaborativa de cerca de 300 hospitais de distintas complexidades, que notifica EA e que busca compreender problemas relacionados a produtos para a saúde ²⁹ , visando a antecipação de um evento.

A FDA lançou em 2008 a Sentinel Iniciative, uma estratégia de acompanhamento dos produtos, como resposta a uma exigência do Congresso americano, para que fosse estabelecido um programa ativo de identificação e análise de risco de produtos, sendo desenvolvido em colaboração com diversas entidades públicas e privadas e com a academia. O sistema deveria ser capaz de obter acesso e capturar informações de diferentes bases de dados e registros eletrônicos, permitindo a avaliação proativa dos dados de segurança. Inicialmente, foi lançado um piloto, substituído, em 2014, pela versão completa do sistema ³⁰ . Apesar de sua importância, este sistema ainda tem limitações para os dados referentes a DM, tendo em vista o uso de várias nomenclaturas e ausência de dados de identificação do produto ^{31 , 32} .

A EU utiliza documentos orientadores relativos ao tratamento dos EA relatados. Os fabricantes devem notificar os EA graves para a AR do estado-membro onde o evento ocorreu. As notificações devem ser inseridas no European Databank on Medical Devices (Eudamed). QT identificadas pelos usuários dos produtos não são passíveis de notificação à AR, mas devem ser comunicadas ao fabricante. Os estados-membros devem assegurar que os produtos disponibilizados atendam aos requisitos essenciais para sua livre circulação ^{22 , 23} .

No Japão, a competência pelas ações de pós-mercado é dividida entre Ministry of Health, Labor, and Welfare (MHLW) e Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA), em que este coleta os dados referentes aos EA de fabricantes e serviços, para análise e investigação, e relata os resultados das investigações ao MHLW, que adota as medidas administrativas pertinentes. As notificações de EA, tanto nacionais como as ocorridas em outros países, devem ser inseridas num banco de dados, que é utilizado, também, para identificar sinais relacionados à segurança dos produtos. A lei determina que os prestadores de cuidado à saúde cooperem com os fabricantes durante um processo de investigação. Contam com uma rede de serviços sentinela, como estratégia de vigilância, que visa melhorar a capacidade de identificação de problemas e de resposta ^{4 , 33} .

No Brasil, a tecnovigilância é responsabilidade de todos os entes do SNVS. Regulamentos específicos sobre tecnovigilância, como o que trata de notificação e organização desta atividade nas empresas ³⁴ e sobre ações de campo ³⁵ , associados a outras resoluções e legislações, e que dão suporte ao tema DM, subsidiam as ações de pós-mercado. Estes regulamentos definem os tipos de notificações e os prazos para envio ao SNVS. Os serviços de saúde, de maneira geral, devem notificar os EA ³⁶ e, de toda sorte, a Rede Sentinela é reconhecida como referência na captação de dados sobre o comportamento dos produtos para a tecnovigilância ¹⁵ . As notificações são inseridas no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (Notivisa), que abriga tanto notificações voluntárias como compulsórias, dando acesso a todos os entes do SNVS em tempo real. Dados sobre EA e relacionados a QT (independente do potencial do risco) compõem a base de notificação e as empresas são instadas a se manifestar sobre a investigação realizada.

Como estratégia de fortalecimento da vigilância pós-comercialização, os países têm a responsabilidade (e o desafio) de incentivar os usuários dos produtos para a saúde (serviços de saúde e profissionais de saúdes, principalmente) a relatar os incidentes envolvendo o uso dos produtos ^{15 , 32 , 33} . Iniciativas como a Rede Sentinela no Brasil, o Medsun e Sentinel Iniciative nos Estados Unidos e a rede sentinela japonesa têm apontado neste sentido.

Considerando os padrões de produção, de evolução tecnológica e de intervenção, o gerenciamento de risco pode ser entendido como uma prática que subsidia ações para promoção, proteção e prevenção da saúde e ações que possibilitem identificar, minimizar e reduzir riscos, mostram-se como parte das ações de saúde pública ³⁷ .

Para que se possa intervir de forma efetiva nos riscos é necessário que estes sejam conhecidos e reconhecidos. A norma ABNT ISO 31000:2018 ³⁸ traz que diferentes fontes de informações podem ser usadas como base para o processo de gerenciamento de riscos (como experiências, observações, opiniões de especialistas, entre outras), cabendo a quem avalia o processo de triagem e de conformação dos dados. Neste sentido, Gondim apontou que identificar os problemas que acometem um local ou população e realizar a avaliação de risco são elementos basais para que o gerenciamento de risco ocorra. “A avaliação deverá subsidiar a tomada de decisão, a escolha de estratégias e ações, a orientação e o monitoramento de todo o processo” ³⁷ . Afirma, também, que o processo de avaliação envolve inúmeros fatores e que é necessário definir o contexto. A norma ABNT ISO 31000:2018 corrobora esta afirmação ao apresentar que a definição de contexto é essencial, devendo ser levadas em conta as particularidades de cada organização, ambiente, público e a própria percepção do risco ³⁸ .

A necessidade de uma vigilância extramuros do SNVS levou à constituição da Rede de Hospitais Sentinela, ainda nos idos de 2001, com formalização por meio de contratos, em 2002 ¹⁵ . Os diversos encontros, oficinas e atividades conjuntas proporcionaram sua institucionalização, por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 51, de 29 de setembro de 2014 ³⁹ .

A Rede Sentinela, sendo formada por diferentes tipos de serviço, públicos e privados, distribuídos nacionalmente, ocupa espaço privilegiado como observatório do uso de DM. Esta estratégia de vigilância vem se mantendo exitosa ao longo dos anos no Brasil. Em dados divulgados, em 2014, de 69.395 notificações acumuladas, de dezembro de 2006 a dezembro de 2013, a Rede Sentinela foi responsável por 42.428 notificações, cerca de 60% do total ⁴⁰ . O Notivisa permite que as notificações sejam acessadas em tempo real por todos os entes do SNVS, possibilitando que estratégias de vigilância sejam estruturadas a partir do comportamento do produto.

A vigilância interna nos serviços de saúde possibilita a identificação dos possíveis problemas ocorridos que levaram ao evento, fornecendo, assim, subsídios para o processo de investigação do SNVS, como também dados para o trabalho com os processos internos do serviço para a prevenção de futuros eventos. Normalmente, há confluência de fatores que devem ser investigados e trabalhados numa situação de dano, tendo em vista que, raramente, este ocorre de maneira isolada. Neste cenário, a investigação deve considerar todos os elementos que cercam o uso de um DM, relacionando fatores ligados ao uso, ao paciente e às próprias características do produto e da estrutura do serviço.

Ao longo dos anos, a parceria estabelecida entre a Rede Sentinela e a área de tecnovigilância da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) tem se mostrado fundamental para a identificação de problemas envolvendo os DM, subsidiando assim processos investigativos e medidas regulatórias, como recolhimentos de produtos e de certificação de luvas ⁴¹ e outros produtos.

Ainda com foco em vigilância, mas numa perspectiva ampliada, relacionada ao desempenho do produto (para além das QT e EA), hospitais da Rede Sentinela atuam como Núcleos de Avaliação de Tecnologias (NAT) e compõem a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Rebrats), coordenada pelo Ministério da Saúde (MS), que visa promover e difundir a área de avaliação de tecnologias (ATS) no Brasil. Os NAT têm por objetivo inserir nos serviços de saúde a cultura da avaliação de tecnologias, fazendo uso das melhores evidências possíveis para que uma tecnologia possa ser incorporada ao sistema de saúde ou retirada por obsolescência. A atuação do NAT vai além das demandas internas dos próprios hospitais, sendo também referência para as secretarias de saúde, tanto dos estados e do Distrito Federal, como dos municípios onde estão localizados, bem como para o próprio MS ⁴² . Nesta lógica, a produção e a difusão de informações podem ser entendidas como estratégicas para o processo de vigilância, tanto por gerar conhecimento a respeito de riscos, como por proporcionar acesso seguro aos DM.

Em outra vertente de trabalho, a Rede Sentinela contribui com a divulgação e busca ativa de produtos que estão sob ação das empresas detentoras de registro, proporcionando que o ciclo do gerenciamento perpasse o espaço do hospital. A área de tecnovigilância divulga, por meio do Portal da Anvisa e dos e-mails da Rede, comunicação de risco sobre as ações de campo em curso. Grande parte destes comunicados tem origem em investigações realizadas pelas empresas, em virtudes de dados de mercado ou de revisão de seus processos internos, sendo comunicadas à Anvisa, em atendimento à regulamentação vigente ³⁵ . A busca ativa de produtos, alvo de ações de campo no ambiente do serviço, pressupõe compromisso com a segurança dos pacientes, além de ser um meio de identificação, para o SNVS, do adequado atendimento às BPF pelas empresas, tendo em vista sua responsabilidade primária com a qualidade e rastreabilidade dos produtos.

A necessidade de se regular de forma local, mas pensando que os produtos têm alcance global, tem levado a discussões sobre os processos relacionados à regulação de DM.

As AR, por meio de diferentes estratégias e fóruns, têm buscado convergir regulamentos, visando tornar o ambiente regulatório menos heterogêneo. De certa maneira, os distintos temas são debatidos nestes espaços, mas com maior destaque para os relacionados a registro e inspeção de BPF. Entende-se que a globalização não identifica fronteiras e há necessidade de convergir regulamentos e ampliar a possibilidade de acesso às múltiplas tecnologias. Nesta lógica, os riscos advindos do uso das tecnologias, também, não identificam fronteiras, sendo necessário que mecanismos de controle sejam repensados e fortalecidos.

Nos modelos atuais de regulação há fragilidades que, de uma forma ou de outra, acabam proporcionando que produtos sejam disponibilizados para uso sem a completa observância dos critérios de segurança e eficácia estabelecidos na regulamentação. Como exemplo disto: Campillo-Artero ⁴³ relatou a possibilidade do uso do mecanismo de aprovação de produtos de médio risco (sistema 510k) para produtos de alto risco na FDA. O autor também destaca que o mecanismo misto de regulação adotado pela UE traz fragilidade, tendo em vista a possibilidade de organismos certificadores (OC) adotarem práticas diversas das previstas nos regulamentos. Heneghan e Thompson ⁴⁴ trouxeram também que tanto os Estados Unidos como a UE utilizam da lógica da equivalência substancial entre produtos como critério de autorização de liberação para o mercado, mas que há situações em que já não se tem mais nenhuma garantia sobre segurança e eficácia do produto originalmente autorizado. Hand et al. ⁴⁵ relataram que, no Japão, alguns produtos passam por processos incrementais para atender demandas de mercado, não sendo o processo reavaliado pela AR. No Brasil, mudanças nas exigências relacionados ao modelo de registro e no prazo de validade ³⁴ delegaram ao pós-mercado maior responsabilidade no acompanhamento do comportamento das tecnologias, mas sem um articulado processo de pactuação e estruturação do próprio SNVS para exercer a vigilância pós-mercado.

Os países citados possuem distintas realidades, sejam de âmbito estrutural, como econômico-social e dos trajetos de evolução da regulação, mas todos necessitam trabalhar para vigiar os riscos presentes nas tecnologias, promovendo ações que levem à segurança no uso.

Para além do aspecto de regular os produtos, em seus diferentes processos de produção e comercialização, é necessário que estes sejam vigiados em seu contexto de uso, relacionando a proposta de uso do DM com sua real aplicação. É preciso compreender que ao final do processo autorizativo de um DM haverá um paciente e um profissional de saúde e que estes são fundamentais para a completa compreensão do comportamento do produto. A soma dos processos relacionados a avaliação documental e a avaliação do uso proporciona um melhor entendimento sobre os riscos, assim como potencializa seu gerenciamento.

Neste movimento, em busca de um equilíbrio entre a competência de regular do Estado e a de vigiar os produtos que são disponibilizados para uso, a estratégia de intercâmbio entre AR dos eventos relacionados a DM mostra-se como uma proposta valiosa. Este tema vem sendo discutido, desde a década de 1990, no âmbito da Global Harmonization Task Force (GHTF), o que resultou num documento sobre intercâmbio de notificações entre AR, com foco nas ações de campo realizadas pelas empresas ^{46 , 47} . Atualmente, o Internacional Medical Device Regulation Forum (IMDRF), que substituiu o GHTF, trabalha com foco no intercâmbio de notificações que envolvam EA graves que coloquem em risco a saúde pública, assim como eventos inusitados ⁴⁸ . A troca de informação permite, se não evitar danos, interferir na sua possibilidade de recorrência.

A parceria entre os conselhos profissionais e a Visa, tanto no processo de capacitação profissional e no intercâmbio de informações, como no processo de identificação de QT e EA na rotina profissional, podem ser vetores na melhoria das ações de Visa ^{49 , 50} .

A mesma lógica de prevenção de eventos e danos se atribui ao trabalho em redes de serviços. Serviços de saúde, identificados como Hospitais de Ensino, possuem como uma de suas atribuições desenvolver atividades relacionadas às distintas vigilâncias, entre elas a tecnovigilância, aprimorando e aproximado os espaços entre ensino e serviço ⁵¹ . O espaço assistencial, com seus múltiplos processos e tecnologias, aliado aos complexos casos de saúde e distintas especialidades, são ambientes que requerem vigilância constante, tendo como foco a segurança do paciente e dos demais usuários do serviço. Estudos como o do Instituto de Estudos sobre Saúde Suplementar ⁵² e de Mendes et al. ⁵³ apontaram elevado número de EA nos hospitais brasileiros, relacionados a diferentes produtos e processos, sendo que muitos deles seriam evitáveis. A informação se mostra como um dos elementos fundamentais para o aprimoramento das atividades, sendo a notificação uma importante ferramenta. No Brasil, autores diversos têm apontado o tema das notificações de EA e QT como elemento importante no processo de aprimoramento dos trabalhos internos dos serviços de saúde, tanto em relação à melhoria da assistência, como no maior cuidado com os produtos em uso. Há relatos que ainda apontam problemas na cultura e na qualidade das notificações, com ausência de dados fundamentais para o processo de análise e investigação, o que traz impacto tanto para as atividades internas nos serviços de saúde como para o próprio SNVS ^{54 , 55 , 56} .