O tema violência tem sido reconfigurado diante da complexidade dos problemas de saúde e pode ser acentuado de acordo com fatores relacionados ao estilo de vida, condição econômica, ambiente e qualidade de vida dos sujeitos. A introdução deste tema na agenda da saúde foi necessária a partir do atendimento de lesões, sequelas e óbitos causados por atos de violência. Por meio de técnicas biomédicas, estas ocorrências passaram a ser -incluídas nas categorias de Classificação Internacional de Doenças (CID) como “causas externas”. O tema da violência ganhou mais relevância devido a ações de movimentos sociais, como os de combate aos agravos contra crianças, mulheres e idosos. Movimentos feministas, que reforçaram o diagnóstico situacional, dando visibilidade à violência de gênero e suas graves consequências psicológicas, físicas e danos à integridade das vítimas (Minayo, 2007).

A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002) define violência como: “o uso intencional de força física ou poder, real ou como ameaça contra si próprio, outra pessoa, um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tem grande probabilidade de resultar em ferimentos, morte, danos psicológicos, desenvolvimento prejudicado ou privação” (p. 5). O “uso do poder” também pode incluir a negligência ou atos de omissão, além de atos violentos mais óbvios de perpetração. Assim, “o uso da força física ou do poder” deve ser entendido de forma a incluir a negligência e todos os tipos de abuso físico, sexual e psicológico, bem como o suicídio e outros atos de auto abuso (OMS, 2002, p. 5).

A OMS apresenta as tipologias de violência, sendo classificadas em três categorias, de acordo com o indivíduo que a comete: (a) violência autoprovocada; (b) violência interpessoal (aquela em que o indivíduo incorre em si mesmo e/ou em um pequeno grupo - em familiares, na maior parte dos casos); (c) violência coletiva (social, política e econômica). Já os atos violentos são classificados como abusos e maus-tratos, sendo os abusos apontados como físicos, psicológicos e sexuais, e os maus-tratos como negligência e falta de cuidados adequados (OMS, 2002).

A construção de ações estratégicas de saúde e de combate à violência passou por longos processos de estudo e pesquisa. Por meio do levantamento de informações, mapeamento de situações de violência, construção de modelos de atividades de prevenção, acompanhamento e atendimento dos casos, foi possível produzir um instrumento capaz de mensurar a quantidade de agravos. A Ficha de Notificação de Violências Interpessoais e Autoprovocadas é uma importante ferramenta utilizada pela vigilância do sistema de saúde, constante no rol de procedimentos do Ministério da Saúde, bem como na Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência (Ministério da Saúde, 2002), no programa “Por uma Cultura de Paz, Promoção da Saúde e Prevenção da Violência” (Ministério da Saúde, 2009) e na Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) (Ministério da Saúde, 2015).

O preenchimento da Ficha de Notificação de Violências Interpessoais e Autoprovocadas é compulsório aos profissionais da saúde e está previsto em legislação específica, que justifica sua importância. Segundo o Ministério da Saúde (2017), as notificações realizadas possibilitam o mapeamento da magnitude, gravidade e situação epidemiológica dos casos de violência, viabilizando a construção de estratégias de intervenção, ou seja, os serviços de saúde podem contribuir para o amadurecimento e implementação de novas iniciativas de enfrentamento das violências, uma vez que a Atenção Básica reúne condições para articular com os demais setores da ação integral à saúde (Mendonça et al. 2020). Tal notificação não tem função de denúncia, mas de garantia de direitos, visando registrar a situação identificada ou notificada como violência, para assim produzir informações epidemiológicas e fortalecer as ações da rede de proteção social (Laguardia et al., 2004; Ministério da Saúde, 2007).

Martins et al. (2016) identificaram que, em nível municipal, as políticas públicas de saúde voltadas para a resolução de demandas de violência denotam a falta de ações viáveis, efetivas, além da transferência de responsabilidades entre os setores e as secretarias da rede pública, dentre eles: o Conselho Tutelar, Assistência Social ou Polícia. Os autores identificaram ainda que, em diversos casos, a opressão da gestão foi uma possível forma encontrada para “solucionar” o problema.

A presente pesquisa teve como objetivo compreender o processo de notificação/investigação das violências nas Estratégias de Saúde da Família (ESF), bem como os dilemas e efeitos que recaem nos processos de cuidado realizados pelos profissionais.

A Ficha de Notificação de Violências Interpessoais e Autoprovocadas, ferramenta que integra o sistema de ações, que visa facilitar o processo de investigação e criação de estratégias de enfrentamento da violência, esbarra em diversas complexidades referentes à produção de dados sobre o tema. Embora a produção de políticas públicas demonstre estar consolidada, não se expressa da mesma forma na estrutura do funcionamento prático.

O caminho a ser seguido pretende aprofundar a investigação e problematização sobre os processos de micropolítica que produzem tensionamentos e disputas na área da saúde sobre a violência, principalmente no que diz respeito à produção de cuidados, que é vista como deficitária no cenário da pesquisa, devido à complexidade e amplitude de conceitos diferentes e alta subnotificação.

O contato com o campo de estudo deu-se por meio de programas de estágio obrigatório que possibilitaram o vínculo da instituição de ensino e dos pesquisadores com o sistema de saúde da região onde ocorreu a pesquisa. A partir desse contato, surgiram projetos e possibilidades de ampliar a visão sobre como são construídas as práticas de saúde nas Estratégias de Saúde da Família, onde os estagiários eram inseridos. Com as vivências no território, observou-se a alta prevalência de situações de violência e baixa produção de ações sobre o tema, tanto no que se refere à notificação quanto no processo de construção de cuidado.

De acordo com Carnut (2017), cuidado em saúde é uma função que os profissionais de todas as categorias da área da saúde devem considerar e inserir em sua prática, em que “cuidado”, nesse sentido, não se refere ao conceito de intervenções, mas sim de interação com o sujeito a que se propõe cuidar, de modo que possibilite a interpretação do binômio saúde-adoecimento por meio da valorização da subjetividade do sujeito.

Para compreender o processo de construção de cuidado e investigar como o tema da violência era inserido no cotidiano das Estratégias de Saúde da Família, utilizou-se o Grupo Focal (GF), que se caracteriza como uma técnica de pesquisa qualitativa, não diretiva. Este método visa colher dados a partir das interações grupais sobre determinado tema. Utiliza um roteiro semiestruturado que busca estimular debates, memórias e dados de natureza focada, produzindo conteúdos de forma exploratória, por meio da análise da linguagem e interações grupais, de forma a auxiliar na compreensão do fenômeno estudado (Gondim, 2002).

A aproximação da realidade estudada, mediante interpretações das pessoas envolvidas no contexto e das interações produzidas pelo GF, facilita a emersão de pontos de grande relevância para a discussão de temáticas como a da violência. Deste modo, o GF pode ser considerado uma ferramenta de grande potencial para a coleta de dados e produção de pesquisa científica na área da saúde (Souza et al., 2019).

No município pesquisado, havia, em 2017, 32 ESF no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). O critério de seleção das unidades para a realização do GF foi: verificar em quais equipes havia o cadastro completo de profissionais na ESF, agentes comunitários de saúde (ACS), auxiliar ou técnico(a) de Enfermagem, enfermeiro(a), médico(a). Ao final do processo, foram selecionadas 26 unidades para a realização dos Grupos Focais, sendo seis unidades excluídas, por não apresentarem o cadastro de todos os profissionais acima citados. Realizaram-se 13 GF em 2018 e 13 GF em 2019. A definição das Equipes de ESF ocorreu por meio de sorteio pelo sitewww.sorteador.com.br. As unidades que participaram da pesquisa compõem tanto a região urbana quanto a região rural do município em questão.

O contato com as unidades de saúde para marcar os GF foi feito por meio de ligações telefônicas, cujos contatos estavam disponibilizados nas plataformas digitais da prefeitura da cidade. No entanto, foram encontrados entraves durante o processo, sendo que, em algumas unidades, não havia linha telefônica, e outras passavam por manutenções. Em alguns casos, a forma de contato com a UBS foi identificar trabalhadores daquelas unidades que concordassem intermediar os agendamentos com a equipe. Assim, a pesquisa pode alcançar todas as UBS propostas.

Os GF ocorreram concomitantes às datas e aos horários das reuniões mensais da equipe, com o intuito de não prejudicar a dinâmica e o funcionamento da unidade e otimizar a obtenção de dados com o envolvimento do maior número possível de trabalhadores. Cada GF contou com o número mínimo de quatro e máximo de 15 participantes. Ao final, tivemos a presença de 204 participantes. A grande maioria dos participantes era mulheres, e, dentre elas, muitas eram agentes comunitárias de saúde que residiam na região da pesquisa e apresentaram conteúdos pertinentes para a produção da pesquisa, como a história de construção e desenvolvimento dos bairros e das Unidades de Saúde e Estratégias de Saúde da Família, perfil populacional, entre outras características importantes para compreender o funcionamento do território.

A realização dos GF contou com a participação de um moderador, que conduziu as discussões e era responsável pela gravação. Havia também pesquisadores responsáveis pela observação da equipe durante a realização do GF, sua interação e discussão sobre o tema, coleta de dados das características e estrutura da UBS e localização no território. Como materiais, foram utilizados: gravador digital de áudio, blocos de notas, canetas e ferramentas eletrônicas para reprodução de áudio e transcrição dos dados.

As gravações em áudio dos encontros foram autorizadas pelos participantes por meio do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que também autorizou sua transcrição. As transcrições dos dados sobre a equipe e sobre a unidade foram documentadas e armazenadas para análise e construção do artigo. Esta pesquisa recebeu apoio via Editais PAPq/UEMG 2017 e PIBIC/UEMG 2018, aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa UEMG CAAE: 79992417.3.0000.5115.

O processo de análise de conteúdo foi realizado segundo o método de Análise Temática, que consiste em:

Descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença ou frequência signifiquem alguma coisa para o objetivo analítico visado. Consistia na verificação da frequência de repetição da unidade de significação e a presença de determinados temas denota estruturas de relevância, valores de referência e modelos de comportamento presentes ou subjacentes no discurso (Minayo, 2014, p. 316).

Realizou-se o estudo minucioso e exaustivo dos áudios e transcrições dos dados da pesquisa de campo. Nesta análise, foi possível identificar as relações que aproximam as ESF, tanto no que diz respeito à dinâmica de trabalho nas diferentes regiões do município em interface com a violência quanto pelas características socioeconômicas e pelos fatores potencializadores da violência nas áreas atendidas pelas ESF. Estas informações nos permitiram conhecer os atravessamentos que permeiam o cumprimento dos protocolos sobre violências no território e os motivos que podem justificar o fenômeno das subnotificações no município pesquisado.

Os dados obtidos no processo de pré-análise foram organizados em tabelas de acordo com as categorias de violência extraídas dos materiais e das informações resultantes do trabalho de campo. Foram destacados os principais tipos de violência explicitados pelas equipes de saúde no cotidiano de trabalho com a comunidade (Tabela 1). Desta feita, pode-se dar início ao processo de interpretação das informações e comparação dos dados obtidos na primeira etapa da pesquisa.

A exploração do material permitiu a delimitação de palavras-chave e o conhecimento mais aprofundado dos contextos que envolvem o tema investigado, nesse caso, as notificações de violência no município, a falta destas e como a questão da violência impacta o desenvolvimento do processo de cuidado proposto pelas equipes das Estratégias de Saúde da Família. A escolha das regras de contagem de palavras relacionadas ao tema da violência teve como critério o agrupamento de palavras e características que se encaixam em conceitos de violência previstos em lei, como no caso da Lei Maria da Penha, n. 11340/2007 (violência contra mulheres); Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei n. 8069/1990 (violência contra crianças e jovens); Estatuto do Idoso, Lei n. 10741/2003 (violência contra o idoso); dentre outras diretrizes que tratam de violência e suas consequências biopsicossociais.

Os temas suscitados durante a organização do material foram: o desenvolvimento de ações pela ESF nos casos de violência e a relação da equipe de saúde com os usuários; a compreensão do processo de cuidado das equipes de Estratégia de Saúde da Família e a implicação dos profissionais da equipe nos casos identificados como violência; a violência sofrida pelos funcionários; a atuação da gestão municipal de saúde sobre a violência e a produção de políticas públicas de saúde.

Garantir o cumprimento dos protocolos das políticas públicas de saúde, como no caso do preenchimento compulsório da Ficha de Notificações de Violências, não é uma tarefa fácil, por envolver diversos fatores. As limitações na investigação dos casos de subnotificação estão presentes durante todo o percurso da pesquisa, desde o contato para realização dos Grupos Focais, ao tabu em se falar sobre o tema, questões que envolvem a micropolítica dos territórios das Estratégias de Saúde da Família, a gestão municipal e questões relacionadas ao contexto político vivido durante o período de realização da pesquisa.

O período da pesquisa (2017-2020) foi marcado por desmanches de políticas públicas de saúde, inclusive, pelo encerramento do programa Mais Médicos. O cancelamento do programa pelo governo eleito em 2018 atingiu o Brasil como um todo e, no caso da região pesquisada, muitas unidades de saúde ficaram desassistidas, e as autoridades responderam ao acontecimento com medidas que reforçam a rotatividade de médicos, que são contratados e desvinculados de uma unidade para outra na tentativa de fazer um balanceamento, a fim de sustentar as medidas exigidas pelo Ministério da Saúde de credenciamento. Ou seja, aspectos que produziram impactos diretos e indiretos na produção científica e na produção de cuidado pelos profissionais de saúde, que sofreram a consequência das mudanças na organização do trabalho, gestão de recursos e produção de cuidados.

A partir do conhecimento da realidade de vulnerabilidade dos trabalhadores em saúde, é necessário exaltar a importância, a responsabilidade e o esforço no processo de produção e planejamento de estratégias de enfrentamento da violência realizada pela classe dos inúmeros atravessamentos e entraves que podem ser equiparados à complexidade do fenômeno da violência.

As Políticas de Saúde precisam ser reafirmadas e reconhecidas como Políticas Sociais, visto que ambas têm como fundamento, além da garantia de melhores condições sanitárias para a população, o amparo dos sujeitos e das coletividades, visando à garantia de direitos primordiais que são inerentes à cidadania e estão previstos na constituição brasileira, por meio de políticas públicas e investimentos no desenvolvimento social.

A Saúde precisa ser colocada como uma prioridade do Estado, mas também das gestões municipais, que têm autonomia garantida pela política de descentralização do SUS. Para isso, é necessário avaliar a modalidade de proteção social oferecida pelo governo vigente, que estrutura a forma como as diferentes instituições e políticas constroem e asseguram os benefícios para os usuários dos sistemas de proteção social.

As Políticas Públicas de Saúde, assim como outras políticas sociais, envolvem uma série de fatores determinantes, por vezes contraditórios e imersos em disputas de poder, criação de valores, tensões, disputas de forças e de interesses que se sobrepõem na forma de fazer gestão e construir práticas de saúde. A complexidade presente nesse contexto reflete na realidade apresentada como resultado desta pesquisa: reprodução de fatores potencializadores da violência e falta de investimento social para estruturação da rede de saúde e de proteção social.

O preenchimento da ficha de Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada foi tratado pelos profissionais de saúde participantes da pesquisa como uma ferramenta de perspectiva policialesca, ou seja, com conotação de denúncia. No entanto, o ato de notificar faz parte de uma Política Pública que visa à compreensão de um cenário, além de possibilitar o mapeamento situacional e a criação de estratégias de intervenção e enfrentamento das violências.

Com a realização do Grupo Focal nas ESF do município, foi possível inferir que a subnotificação de violência está ancorada na falta da educação permanente, da capacitação, além do medo dos servidores da saúde sofrerem punições, o que acaba se sobrepondo ao papel ético no cumprimento dos procedimentos obrigatórios sobre a questão da violência. O investimento em capacitações neste processo de trabalho se torna imprescindível para a criação de estratégias de intervenção e aprimoramento de ações que visam à garantia de um serviço mais humanizado, de cuidado integral e ações intersetoriais que garantam o funcionamento do trabalho em rede de atenção - desta forma, melhorando entre os trabalhadores e com os usuários.

Observou-se que o problema da violência é consequência de uma série de fatores que envolve uma administração pública deficitária, com problemas estruturais que produzem uma sucessão de circunstâncias que afetam o trabalho dos servidores de saúde e suas vidas de um modo geral. A falta de investimentos sociais para a construção de condições mais dignas de desenvolvimento para a população recai sobre a baixa estrutura da rede de saúde e de outros setores públicos relacionados, o que deixa de dar visibilidade para questões sociais importantes, como é o caso das situações potencializadoras de violência. Consequentemente, resulta na deficiente política de educação permanente e de estratégias intersetoriais de prevenção e promoção de saúde.

As ações em saúde para combater a violência no município pesquisado se mostraram, muitas vezes, ineficazes. Isso se deu pela falta de condições adequadas de trabalho, dilemas éticos que envolvem a prática do profissional da saúde, pela exposição no cumprimento de sua função de notificar os casos de violência e questões relacionadas à política de gestão municipal. O cenário encontrado na pesquisa pode somar-se à realidade de outros municípios brasileiros que compartilham das mesmas dificuldades técnicas e éticas de efetivação de ações preventivas e de promoção de saúde diante de situações de violências e vulnerabilidade social.

A importância da pesquisa é reafirmada por meio da análise e de produções acerca das micropolíticas de poder que compõem a organização e efetivação das ações no município fontes da pesquisa, que destacam as transformações sociais sofridas pelas práticas de saúde. O dinamismo das mudanças históricas e sociais exige um processo de revisão e aprimoramento das ações de prevenção e promoção da saúde e do cuidado, de acordo com as subjetividades de cada território em que as políticas públicas de saúde estão sendo aplicadas.

Diante disso, apontamos a importância da continuidade desses estudos em outros municípios, para a contribuição de uma visão sobre a realidade brasileira e o consequente aprimoramento de políticas públicas em saúde.