A partir da década de 2010, foi possível observarmos maior ênfase em processos de descentralização da atenção em HIV/aids² para a Atenção Primária em Saúde (APS), incluindo a possibilidade de oferta de testes rápidos, aconselhamento, profilaxia pós-exposição (PEP) e acompanhamento às pessoas diagnosticadas com HIV, sífilis e hepatites B e C (Zambenedetti & Silva, 2015, 2016). Segundo o Ministério da Saúde:

Essas experiências se baseiam na evolução dos modelos de atenção ao HIV centrados unicamente em serviços especializados para modelos matriciados, em que diferentes níveis de atenção participam de diferentes pontos da linha de cuidado ao HIV/aids, sempre considerando a complexidade das ações e a necessidade de que as intervenções sejam realizadas de maneira efetiva e oportuna (2014a, p. 2).

Esse processo de descentralização foi possível por dois conjuntos de fatores. No primeiro deles, destaca-se a ampliação de cobertura da APS no território nacional, especialmente com a Estratégia Saúde da Família (ESF), que buscou constituir a APS como ordenadora do cuidado em saúde. Junto à expansão da ESF, observa-se também a qualificação e complexificação de suas ações, com o reconhecimento de que, apesar de exigirem menor densidade tecnológica na APS, há uma alta complexidade envolvida (Portaria n. 2.436, 2017).

No segundo conjunto de fatores, destacam-se mudanças relativas ao curso da epidemia de HIV/aids, tais como: a transição da aids aguda para a aids crônica, com diminuição da mortalidade e aumento da prevalência de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) na população (Alencar et al., 2008); o processo de interiorização e aumento da incidência e prevalência de aids, em algumas regiões do país, gerando dificuldades de absorção pelos serviços especializados, assim como demanda de ampliação de acesso ao diagnóstico e tratamento (Ministério da Saúde, 2008).

Nesse contexto, destaca-se o surgimento do teste rápido e sua disponibilização no Sistema Único de Saúde (SUS) (Portaria n. 151, 2009), possibilitando que o diagnóstico fosse realizado em um curto período de tempo, sem a necessidade de processamento laboratorial ou de encaminhamento do usuário para outro serviço. Inicialmente, o teste rápido foi previsto como recurso para unidades de saúde em localidades de difícil acesso ou em regiões vulneráveis na realização do diagnóstico de HIV, triagem para hepatites B, C e sífilis em gestantes e seus parceiros sexuais, no âmbito da Rede Cegonha (Portaria n. 77, 2012), sendo posteriormente expandido para a APS como um todo, com possibilidades de ampliação para a população em geral. No que diz respeito à assistência, Pinto e Capelleti (2019) relatam que a simplificação do esquema retroviral também foi um importante facilitador para que alguns municípios incluíssem o acompanhamento de PVHA na APS.

As experiências desenvolvidas nas cidades de Curitiba, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Fortaleza e Florianópolis são consideradas pioneiras na descentralização da atenção em HIV/aids e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) para a APS (Ministério da Saúde, 2014b; Pinto & Capelleti, 2019). Vale ressaltar que há variações no grau de descentralização, que pode envolver apenas a oferta do diagnóstico como também a oferta da PEP e de acompanhamento das PVHA na APS, mediante estratificação de risco.

Estudos já vêm demonstrando resultados positivos dessas experiências (Carvalho et al., 2020; Agostini, 2021). Outros apontam dificuldades nos processos de descentralização, com destaque para a insegurança dos profissionais na comunicação diagnóstica, principalmente diante de um resultado reagente e do desafio em abordar temáticas referentes à sexualidade, bem como outros temas transversais, como o uso de drogas e as relações de gênero e vulnerabilidade. O estigma também é indicado como potencial obstáculo às ações (Barbosa et al., 2015; Zambenedetti & Silva, 2015, 2016; Rocha, Santos et al., 2018). Sobre as potencialidades, evidencia-se o reconhecimento por parte dos profissionais, em relação à relevância da prática do aconselhamento, e o apoio matricial para as equipes da APS, assim como a possibilidade de ampliação do acesso da população às ações de cuidado e prevenção no campo do HIV/aids e outras ISTs (Barbosa et al., 2015; Zambenedetti & Silva, 2016; Rocha et al., 2016; Rocha, Souza et al., 2018).

Este trabalho apresenta um recorte analítico de uma pesquisa vinculada a uma dissertação de mestrado, cujo objetivo foi compreender como estava ocorrendo a prática do aconselhamento atrelada à oferta do teste rápido para HIV e outras ISTs na APS, em um município da região sudeste do Paraná. O teste rápido configura-se como uma tecnologia biomédica, que busca ampliar o acesso ao diagnóstico para HIV, sífilis e hepatite B e C. A oferta do teste rápido constitui uma das estratégias da prevenção combinada, sendo preconizado que ele seja feito de forma regular pela população em geral. Já o aconselhamento constitui-se como uma intervenção comportamental, que visa ampliar o grau de conhecimento e avaliação da percepção de risco à exposição pelo HIV e outras ISTs, além de fornecer apoio emocional antes e após a realização das testagens (Ministério da Saúde, 2017).

Para este artigo, elencamos como objetivo analisar os modos de oferta e demanda do teste rápido e aconselhamento em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de um município da região sudeste do Paraná. Segundo Rocha e Aguiar (2003, p. 71),

. . . como prática desnaturalizadora . . . as estratégias de intervenção terão como alvo a rede de poder e o jogo de interesses que se fazem presentes no campo da investigação, colocando em análise os efeitos das práticas no cotidiano institucional, desconstruindo territórios e facultando a criação de novas práticas.

Foi realizada uma pesquisa-intervenção orientada pela perspectiva teórico-metodológica da Análise Institucional ou Socioanálise, que tem como principais precursores René Lourau e Georges Lapassade. A Análise Institucional ou Socioanálise visa contribuir para o estudo das políticas públicas de saúde (Guizardi et al., 2011), uma vez que fornece conceitos-ferramentas que nos auxiliam no processo de desnaturalização daquilo que está cristalizado, abrindo espaço para movimentos de transformação no cotidiano das práticas em saúde.

A pesquisa foi realizada em um município da região sudeste do Paraná. Como dispositivos para produção dos dados, realizou-se uma entrevista semiestruturada com a coordenadora do setor de epidemiologia do município e momentos de observação participante do processo de trabalho em duas UBS.

Vale ressaltar que os dispositivos escolhidos a priori para a produção de dados constituem uma previsão do que se pretende realizar no campo de investigação. Entretanto, na pesquisa-intervenção, de caráter socioanalítica, a construção dos dispositivos vai se dando processualmente, de acordo com a relação que vai se estabelecendo com os participantes no campo, levando-se em consideração as inúmeras variáveis que podem atuar como analisadores na condução desses estudos (Borges et al., 2018). Ao mesmo tempo em que isso possibilita certa flexibilidade, implica alguns desafios, já que a produção dos dados ocorre em interações que podem modificar os caminhos previstos inicialmente, exigindo rearranjos de acordo com aquilo que vai sendo produzido.

A entrevista com a coordenadora foi realizada em julho de 2018 e, nessa ocasião, foram apresentados os dados do relatório de gestão acerca da realização de testes rápidos pelas UBS do município, no ano de 2017, destacando-se uma unidade com elevado número de testes realizados e outra com baixo número, as quais foram escolhidas, portanto, como campo de intervenção. Enquanto o campo de análise refere-se ao tema da pesquisa, o campo de intervenção constitui-se como um recorte, no qual buscamos operar a produção de dados e análise (Baremblitt, 1996).

A partir disso, foram realizadas observações participantes nessas duas UBS, no mês de agosto de 2018, totalizando cerca de 20 horas, as quais foram distribuídas em turnos da manhã e da tarde. Foi utilizado um roteiro de observação com questões norteadoras: “Como é o local (espaço físico) onde ocorre o aconselhamento?”; “O aconselhamento é individual ou em grupo?”; “Como o participante soube do teste/aconselhamento? (Foi agendado? Houve divulgação na sala de espera ou no acolhimento?)”; “Como é a abordagem do profissional?”. Durante as observações, também foram realizadas conversas informais com os coordenadores das duas unidades, visando melhor compreender os modos de oferta-demanda do aconselhamento e teste rápido. Segundo Minayo (1994), o que caracteriza a observação participante é justamente essa interação do observador com os seus interlocutores no espaço social da pesquisa. Tal observador pode modificar esse contexto, já que interfere nele, assim como ser modificado por ele.

Todas as informações foram registradas em um diário de pesquisa, ficando sob responsabilidade e sigilo da pesquisadora. Segundo Hess (2006, p. 95), o diário de pesquisa “. . . visa reunir informações que o autor e seus colaboradores pretendem explorar ou tratar de uma maneira ou de outra em tempo posterior”.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COMEP) da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), por meio do Parecer n. 2.759.722. A participação ocorreu mediante a assinatura do Termo de Anuência pela Secretaria Municipal de Saúde e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da coordenação do setor de epidemiologia e das coordenações das duas UBS. A observação da pesquisadora durante a realização do aconselhamento e teste rápido ocorreu por meio do consentimento verbal dos usuários, seguindo as diretrizes previstas na Resolução n. 510/2016 (Resolução n. 510, 2016).

A sistematização dos dados ocorreu mediante leitura minuciosa da transcrição da entrevista com a coordenação da epidemiologia e dos registros realizados nos roteiros de observações e no diário de pesquisa, que, tendo como pano de fundo os objetivos do trabalho, proporcionou a emergência de analisadores. Para Lourau (1993), os analisadores são todos aqueles acontecimentos que se sobressaem e fazem emergir uma análise. Segundo L’Abbate (2013), mesmo que alguns fatos, à primeira vista, possam parecer insignificantes, eles podem evidenciar situações de conflito e surpreender, já que são justamente as divergências que abrem possibilidades de resolução.

A seguir, apresentamos os resultados e a discussão da pesquisa. Nos resultados, evidenciamos os analisadores que emergiram durante o processo. Na discussão, buscamos explicitar três linhas de análise, seguindo os movimentos de interrogação e desestabilização que os analisadores produzem. Na primeira, destacamos a produção do dispositivo comparativo e seu efeito de desnaturalização. A segunda versa sobre a necessidade de interrogar a chamada “livre demanda” ou “demanda espontânea”, que perpassa as ações em HIV/aids. A terceira discute o modelo de atenção que perpassa o funcionamento das UBS e como interferem na produção de ações relacionadas ao HIV/aids e outras ISTs.

O primeiro analisador emergiu durante a negociação entre a pesquisadora e o responsável por assinar a carta de anuência da instituição (Secretaria Municipal de Saúde) a ser submetida junto ao COMEP. Ao tomar conhecimento da proposta de estudo, questionou a justificativa desse, pois entendia que a descentralização já havia ocorrido e estava estabelecida no município. Buscamos, então, interrogar se a descentralização havia ocorrido do mesmo modo em todas as unidades. Além disso, justificamos sobre a necessidade de analisar o “como” se dava esse processo. Pensamos que a expectativa do responsável institucional evidencia o que estamos chamando de cristalização, ou seja, a ideia de que não haveria o que ser interrogado. Ao mesmo tempo, evidencia um movimento da pesquisa-intervenção, no sentido de levantar questões que produzam estranhamento junto aos participantes da pesquisa.

O segundo analisador emergiu durante entrevista com a coordenadora do setor de epidemiologia, que, ao demonstrar os dados referentes à quantidade de testes rápidos realizados pelas unidades de saúde, evidenciou que havia unidades que realizavam muitos testes, e outras, poucos. Ao ser questionada sobre os motivos que poderiam levar a essa diferença, a coordenação destacou o “perfil” dos profissionais que atuavam na unidade, visto que as orientações político-administrativas para ambas as UBS eram as mesmas.

O terceiro analisador emergiu durante as observações realizadas e os relatos dos profissionais - enfermeiras(os) e técnicas(os) de enfermagem - das duas UBS. Tais informações foram sistematizadas e possibilitaram a caracterização de ambas as unidades:

De acordo com a Tabela 1, é possível perceber que as duas UBS têm características semelhantes, mas também algumas diferenças significativas entre elas. Entre os aspectos que aproximam as duas UBS, destacamos que ambas: são apresentadas como unidades com Equipes de Saúde da Família (EqSF); possuem vinte profissionais, dentre os quais dois são capacitados para a realização do teste rápido e aconselhamento (um enfermeiro e um técnico de enfermagem); contam com uma psicóloga na equipe; caracterizam a oferta do aconselhamento e teste rápido como sendo livre demanda, ou seja, qualquer usuário pode demandar a realização do teste, podendo ser atendido naquele momento ou ser agendado. Em ambas as UBS, é relatada a oferta na sala de espera, nas consultas de preventivo e pelos agentes comunitários de saúde (ACS) durante as visitas domiciliares; ainda, são relatadas as mesmas dificuldades no cotidiano de trabalho, como a falta de profissionais, o que inclui o desvio de função desses, bem como a sobrecarga de trabalho.

Dentre os aspectos que as distinguem, podemos destacar que: a unidade 2 abrange uma população maior que a unidade 1, assim como apresenta uma população mais vulnerável do ponto de vista socioeconômico; em relação aos serviços ofertados, a unidade 2 incluiu a oferta diária do teste rápido na pré-consulta, sala de vacina, pelos ACS e, uma vez por semana, na sala de espera, atrelada à ação de estagiários de Psicologia; já a unidade 1 destacou a oferta das ACS e sala de espera em datas específicas ligadas a campanhas; a unidade 2 realizou 72 testes rápidos em um mês, e a unidade 1 realizou seis testes.

Neste estudo, por meio do dispositivo comparativo socioanalítico, foi possível identificar que a oferta/demanda dos testes rápidos e aconselhamento apresenta diferentes arranjos. Apesar das diretrizes que orientam os serviços serem as mesmas, o trabalho vivo em ato permite a conformação de diferentes modos de apropriação e constituição do trabalho.

Diante da diretriz de expansão da oferta do diagnóstico para HIV e outras ISTs, a APS coloca-se como dispositivo privilegiado, em decorrência de sua capilaridade, por constituir-se como porta de entrada prioritária do sistema de saúde e por estar comprometida com a ampliação do acesso à saúde. Entretanto, a mera presença dos testes nas unidades não necessariamente é revertida em ampliação de acesso, devendo tornar-se objeto de reflexão os modos de oferta ao diagnóstico para HIV e outras ISTs ancoradas nas realidades locais de cada UBS/ESF.

Constatou-se ainda que a confusão entre o modelo de AB tradicional e de ESF dificulta uma tomada clara de posição por parte das equipes, oscilando entre a espera da “demanda espontânea” ou a produção desta demanda junto à população, com foco na prevenção e no planejamento de ações com base na territorialização.

Desnaturalizar, por meio do dispositivo comparativo, além de evidenciar a conformação de diferentes realidades, permitiu também abrir um campo de possibilidades. O efeito produzido pelo analisador pode ser tanto o de revelar algo que estava escondido como o de dar um sentido diferente a fatos já conhecidos, mostrando que aquilo que se faz pode ser feito de outros modos (L’Abbate, 2013). Este artigo buscou produzir interrogações entre gestores e equipes de saúde, em relação aos seus modos de produzir a oferta de ações, bem como sobre o modo como tais ofertas modulam as demandas, abrindo possibilidades de outras conformações para as práticas de oferta dos testes rápidos na APS.

O estudo apresenta limitações, já que se refere à realidade de duas UBS de um município, não permitindo generalizações. Cabe ressaltar a necessidade de que sejam realizados outros estudos em outros municípios e UBS, buscando compreender a oferta/demanda na descentralização de testes rápidos e aconselhamento na APS.