Pagrindiniai iššūkiai, su kuriais susiduriama planuojant rekonstrukcines operacijas, naudojant laisvuosius perforacinius lopus, – priešoperacinis odą maitinančių perforančių nustatymas ir parinkimas. Šis tyrimas kiekvienam pacientui yra individualus ir turi būti kruopščiai atliktas [1, 2]. Perforantėms nustatyti naudojami papildomi instrumentiniai tyrimai: kompiuterinės tomografijos (KTA) ar magnetinio rezonanso angiografija, spalvinė doplerosonografija, delninis ultragarsinis dopleris [3]. Dėl aukšto jautrumo ir specifiškumo, nustatant odą maitinančias perforantes, vadinamuoju auksiniu standartu laikoma KTA. Vis dėlto KTA naudojami parametrai lemia sąlygiškai didelę apšvitą pacientui. Be to, atliekant tyrimą, naudojamas intraveninis kontrastas, kuris gali sukelti nepageidaujamų reiškinių ar reikšmingai pabloginti paciento būklę. Kiti tyrimo metodai (doplerosonografija, delninis ultragarsinis dopleris), nors ir ne tokie jautrūs ir specifiški kaip KTA, lengviau pritaikomi kasdienėje klinikinėje praktikoje: šių metodų prieinamumas yra didesnis, juos nesudėtinga atlikti pacientui gulint lovoje, jie nereikalauja didelių finansinių kaštų ir žmogiškųjų išteklių. Vienos nuomonės, kurį tyrimo metodą rinktis planuojant rekonstrukcines operacijas, naudojant laisvuosius perforacinius lopus, nėra, tačiau pasirenkamas tyrimo būdas turėtų atitikti šiandienos medicinos standartus, t. y. būti tikslus, praktiškas, lengvai pasiekiamas ir nežalingas pacientui, todėl ieškoma naujų, neinvazyvių, patogių naudoti tyrimo metodų, kurie padėtų planuoti minėtas operacijas [3].

Pastarąjį dešimtmetį medicinoje pradėtos plačiai naudoti terminės vaizdo kameros, pavyzdžiui, diagnozuojant krūtų navikus, nustatant nudegimų gylį ir kt. [4, 5]. Technologijoms tobulėjant, siekiama kompaktiško, aukštos raiškos terminio vaizdo. Prieš keletą metų publikuoti pirmieji straipsniai apie išmaniesiems telefonams pritaikytas terminio vaizdo kameras ir jų panaudojimą rekonstrukcinėje chirurgijoje, nustatant perforacinių lopų perforantes, stebint persodintų audinių kraujotaką [6]. Pirmųjų tyrimų rezultatai atrodo daug žadantys, jautrumu ir specifiškumu terminės vaizdo kameros, taikytinos perforantėms nustatyti, nenusileidžia tyrimų, atliekamų delniniu ultragarsiniu dopleriu ir KTA, rezultatams. Taip pat pabrėžtinas minėtų kamerų privalumas stebint lopus, kurių gyvybingumo negalima įvertinti klinikiniu būdu (pavyzdžiui, raumens lopų) [6 – 8].

Atliekant straipsnyje pristatomą tyrimą, siekta palyginti išmaniojo mobiliojo telefono priedo – terminės vaizdo kameros – diagnostines galimybes su tradiciniais diagnostikos metodais, nustatant perforacinių audinių lopų perforantes.

Perspektyvusis diagnostinių metodų tikslumo lyginamasis tyrimas buvo atliekamas 2020–2022 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Tyrimo metu išmaniojo mobiliojo telefono priedo – terminės vaizdo kameros – jautrumas ir specifiškumas lygintas su delniniu ultragarsiniu dopleriu gautais rezultatais, nustatant odą maitinančias perforantes, naudojant priekinį ir šoninį šlaunies lopą (ALT). Tyrimui atlikti gautas Kauno regiono Biomedicininių tyrimų komiteto leidimas Nr. BE-2-12.

Į tyrimą įtraukti savanoriai (suaugę, neturintys gretutinių ligų, savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime) ir klinikoje gydyti pacientai, kuriems buvo numatytos rekonstrukcinės operacijos, naudojant ALT lopą.

Tiriamiesiems nupieštas ALT lopas priekiniame ir šoniniame šlaunies paviršiuje: nubrėžta tiesė, jungianti priekinį viršutinį klubakaulio dyglį (ASIS) su šoniniu viršutiniu girnelės kraštu. Žymikliu pažymėtas taškas, dalijantis tiesę į dvi lygias dalis. Nuo šio taško nubrėžtas 5 cm skersmens apskritimas, kuriame ieškota odą maitinančios perforantės (1 pav.). Prieš tiriant termovizoriumi, tiriamoji sritis atvėsinta įprastu chirurginiu antiseptiku, jį užpurškiant ant šlaunų priekinių ir šoninių paviršių odos („šalčio iššūkis“) (2–3 pav.). Antiseptikui nudžiūvus, praėjus 2 min., kambario temperatūroje (22 °C) buvo atliekamos dinaminės termogramos termovizoriumi (FLIR One PRO®; FLIR Systems Inc., Wilsonwille, Ore.), raudonu žymikliu ant odos pažymėti „karšti taškai“, tiriamojo anketoje pažymėtas nustatytas „karštų taškų“ skaičius ir šių taškų atstumas nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio (4 pav.).

Kitas tyrimo etapas – kontrolė delniniu utragarsiniu dopleriu (Huntleigh SD2®; Huntleigh Healthcare Ltd., Cardiff, UK). Tikrinta, ar termovizoriumi nustatyti ir ant odos pažymėti „karšti taškai“ sąlygos delninio ultragarsinio doplerio signalą, būdingą esant odos perforantėms. Visa tiriamoji sritis pakartotinai ištirta dopleriu, nustatytos odos perforantės mėlynu žymikliu pažymėtos ant odos, duomenys apie nustatytą perforančių skaičių ir jų atstumą nuo ASIS pažymėtos tiriamojo anketoje.

Apdorojus gautus duomenis, atlikti termovizoriaus jautrumo ir specifiškumo skaičiavimai, atsižvelgiant į delninio ultragarsinio doplerio rezultatus. Pateikti gautų įverčių vidurkiai ir standartinės deviacijos (SD). Tyrimo metodų sutariamumui nustatyti skaičiuotas Koheno kapos matas (angl. Cohen’s Kappa index). Sta-tistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės programinę įrangą IBM SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 23.0. Skirtumas ar ryšys laikytas statistiškai reikšmingu, jei preikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikšmingumo lygmenį α=0,05.

1 pav. 1 pav. Tiriamosios srities žymėjimas (ASIS – priekinis viršutinis klubakaulio dyglys)

2 pav. 2 pav. Tiriamosios srities termograma prieš „šalčio iššūkį“

3 pav. 3 pav. Tiriamosios srities termograma po „šalčio iššūkio“

4 pav. 4 pav. Termograma, užfiksuota praėjus 2 min. po „šalčio iššūkio“ (pastebimas vienas „karštas taškas“ ties apatine tiriamosios zonos riba)

Termovizoriumi ir delniniu ultragarsiniu dopleriu iš viso ištirta 100 priekinio ir šoninio šlaunies lopo zonų (50 tiriamųjų: 15 moterų, 35 vyrai). Į tyrimą įtraukti tiriamieji neturėjo gretutinių širdies ar kraujagyslių ligų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 29 m. (SD = 15). Termovizoriumi nustatyti 266 „karšti taškai“, delniniu ultragarsiniu dopleriu išskirtos 275 perforantės. Minėtina, kad termovizoriumi nustatyti „karšti taškai“ delniniu ultragarsiniu dopleriu kaip odos perforantės patvirtinti 257 atvejais (96,6 %). Tiriamojoje zonoje dopleriu dažniausiai buvo aptinkamos 2 (29,6 %) arba 3 (43,9 %) odą maitinančios perforantės (intervalas nuo 0 iki 6). Atstumų vidurkis nuo ASIS iki perforantės, nustatytos delniniu ultragarsiniu dopleriu, ir „karšto taško“, aptikto termovizoriumi, siekė 26,6 cm (SD = 2,8). Termovizoriaus jautrumo ir specifiškumo rezultatai, nustatant odą maitinančias perforantes, pateikti 1 lentelėje. Abiejų tyrimo metodų sutariamumo Koheno kapos matas – 0,095 (p = 0,001) (5 pav.).

1 lentelė. 1 lentelė. Termovizoriaus jautrumas ir specifiškumas, nustatant odą maitinančias perforantes (lyginta su delninio ultragarsinio doplerio rezultatais)

	Vertės
Jautrumas	93,5 %
Specifiškumas	96,9 %

5 pav. 5 pav. Termovizoriaus ir delninio ultragarsinio doplerio tyrimų sutariamumas, nustatant odą maitinančias perforantes

Delninis ultragarsinis dopleris – dažniausiai naudojamas tyrimo metodas odą maitinančioms perforantėms nustatyti, nes šis metodas yra nesudėtingas, patogus naudoti ir gali būti atliekamas pacientui gulint lovoje [9]. Vis dėlto metodas turi tam tikrų trūkumų: neapibrėžia perforantės dydžio, eigos, perfuzijos zonos, taip pat pastebėti sąlygiškai dažni klaidingai teigiami rezultatai [10–12]. Odą maitinančioms perforantėms nustatyti vadinamuoju auksiniu standartu laikytina kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA) [13]. Jos metu gaunama neįkainojama vaizdinė trijų dimensijų anatominė informacija apie tikslią perforantės vietą, dydį, jos eigą ir ryšį su aplinkinėmis struktūromis. KTA tyrimo vaizdai stipriai koreliuoja su intraoperaciniais radiniais ir gali statistiškai reikšmingai sutrumpinti operacijų laiką, tačiau šis tyrimas turi ir trūkumų. Jis brangus, sunkiai prieinamas, tyrimo metu naudojamas intraveninis kontrastas, tiriamoji sritis veikiama jonizuojančiosios spinduliuotės [13–15].

Odą maitinančių perforančių tyrimas termovizoriumi grindžiamas fiziologiniais odos temperatūrų skir- tumais, kurie išryškėja dirbtinai atvėsinus odą ir leidžiant jos temperatūrai palengva grįžti į normines vertes. Odai šylant, termovizoriumi galima stebėti dinaminius odos temperatūros pokyčius – gerai vaskuliarizuotos odos sritys sušyla greičiau, tad intensyviau spinduliuoja infraraudonąją spinduliuotę. Šios sritys termografijoje vadinamos „karštais taškais“ (angl. Hotspots) [16, 17]. Termografiniai vaizdai, gaunami šiuolaikiniais išmaniųjų telefonų priedais – termovizoriais, suteikia informacijos apie odos kraujotakos ypatumus, šių vaizdų suderinamumo rodikliai, nustatant odą maitinančias perforantes, palyginti su tyrimo, atliekamo delniniu ultragarsiniu dopleriu ar KTA, rezultatais, yra aukšti. Remiantis ankstesniais klinikiniais tyrimais, galima teigti, kad 94 – 95 proc. termovizoriumi nustatytų „karštų taškų“ tradicinėje ALT lopo zonoje patvirtinti delninio ultragarsinio doplerio signalu, įprastu esant odos perforantėms [18, 19]. Straipsnyje pristatomo tyrimo duomenimis, termovizoriumi nustatyti „karšti taškai“ delniniu ultragarsiniu dopleriu kaip odos perforantės buvo patvirtinti 96 proc. atvejų. N. Pereira ir bendraautoriai, atlikę lyginamąjį tyrimą, priėjo prie išvados, kad išmaniojo telefono priedo – terminės vaizdo kameros – jautrumas ir specifiškumas, nustatant odą maitinančias perforantes, yra labai panašūs į vadinamuoju auksiniu standartu laikomos KTA rezultatus ir siekia atitinkamai 100 proc. ir 98 proc. [7]. Panašūs duomenys publikuoti ir kitų autorių, tyrusių termovizoriaus ir KTA suderinamumą: 95,6 proc. atvejų termogramose pastebėti „karšti taškai“, atlikus KTA, patvirtinti kaip odos perforantės [8]. Pažymėtina, kad, nustatant odą maitinančias perforantes, išmaniesiems telefonams pritaikytos terminės kameros prilygsta aukščiausios klasės termovizoriams, skirtiems naudoti profesionaliai [19].

Termografijos pradininkai šio metodo taikymą rekonstrukcinėje chirurgijoje aprašė kaip nebrangų, labai patikimą ir naudingą planuojant rekonstrukcijas perforaciniais lopais ar stebint persodintų audinių gyvybingumą [20]. Pagrindiniai termografijos privalumai, palyginti su įprastiniais tyrimo metodais: pigus, greitas ir nesudėtingas tyrimas, galimas atlikti ligoniui gulint lovoje, nereikalingi specializuoti personalo mokymai, dvimatė vaizdinė informacija apie odos kraujotakos ypatumus sąlygiškai dideliame paviršiaus plote, nereikia naudoti intraveninių kontrastinių medžiagų, galinčių sukelti alerginių reakcijų, ir, svarbiausia, nėra jonizuojančiosios spinduliuotės ekspozicijos. Termografijos metodas taip pat taikytinas po rekonstrukcinių operacijų, stebint persodintų audinių kraujotaką. Atsižvelgiant į persodintų audinių lopo temperatūros parametrus, galima netiesiogiai įvertinti audinių lopo perfuziją ir pastebėti ankstyvus jos sutrikimus [21]. Minėtini ir šiluminių kamerų trūkumai. Termovizoriumi galima nustatyti tik fiziologinius odos paviršiaus temperatūros pokyčius, tiesiogiai susijusius su perforantėmis. Tyrimas negali nusakyti perforantės dydžio, kilmės ar kelio, kuriuo ji prasiskverbia per giliąją fasciją. Be to, viena perforantė, išsišakojusi į kelias šakas prieš pasiekdama odą, gali turėti keletą „karštų taškų“ [22, 23].

Išmaniesiems telefonams pritaikytos terminės vaizdo kameros diagnostinėmis galimybėmis prilygsta tradiciniams perforančių nustatymo metodams, tačiau šios kameros nėra registruotos kaip medicinos prietaisai, todėl klinikinėje praktikoje greta įprastų tyrimo metodų gali būti naudojamos tik kaip pagalbinė priemonė, galinti suteikti papildomos, išsamesnės informacijos, planuojant rekonstrukcines operacijas, kurių metu naudotini perforaciniai lopai, ar stebint persodintų audinių kraujotaką. Mokslinėje literatūroje duomenų apie neigiamą ar žalingą termografijos poveikį žmogaus organizmui iki šiol nėra pranešama.

Termografinių vaizdų, gautų išmaniesiems telefonams pritaikytomis terminėmis kameromis, suderinamumas su doplerio ultragarso, dažniausiai taikytino perforantėms nustatyti, duomenimis yra aukštas. Be to, termo- grafijos jautrumas ir specifiškumas nenusileidžia tradicinių metodų, taikytinų perforantėms nustatyti, analogiškiems rodikliams, taigi termografija gali būti laikoma naudingu priedu, taikant įprastus tyrimo metodus.