Discusión
El desarrollo sexual es uno de los procesos biológicos más importantes y transcendentales, que conlleva características específicas morfológicas, fisiológicas y comportamentales indispensables para la reproducción 3,4. Inicialmente, se consideró que la presencia de genes del cromosoma Y en los varones era la causa del proceso de formación hacia testículo de la gónada indiferenciada 8-10. Esta observación condujo a la identificación del gen SRY en el locus Ypl 1.2, el cual codifica una proteína que actúa como factor de transcripción de la familia de proteínas de unión al DNA con dominio conservado de alta movilidad HMG (siglas en inglés de High Mobility Group)8,11. Su proteína es el factor determinante testicular (TDF), el cual gracias al dominio HMG puede unirse a sitios específicos de la curvatura menor del DNA, lo que induce un cambio estructural de la cromatina que facilita el ensamblaje de complejos multiproteícos, y esto regula la expresión génica por activación o represión de diversos genes blancos 10-12. Sin embargo, se han descrito diferentes genes y vías de señalización que participan en la determinación de la gónada bipotencial hacia testículo y ovario, y en la actualidad se ha reconocido que en los mamíferos el desarrollo sexual es un proceso complejo, dinámico y controlado genéticamente 1,5,13,14.
Gracias a los estudios de genómica estructural y funcional de los TDS en humanos y el entendimiento de mecanismos moleculares, el enfoque clínico y el conocimiento de las bases moleculares de los TDS han sufrido grandes cambios en la última década. Así, pues, en 2006 se modificó la clasificación de los TDS a través de un consenso entre expertos en el tema 1,2. Dada la complejidad de desarrollo sexual y las percepciones del sexo, el género y la sexualidad es de esperarse que los individuos afectados con TDS requieran un manejo interdisciplinario que incluya la participación de endocrinología, urología, cirugía, genética, psicología, entre otras profesiones de la salud 1,4.
Como se mencionó, el desarrollo de las gónadas (ovarios y testículos) es regulado por una cascada molecular, hacia la diferenciación masculina o femenina específica, incluyendo la presencia del gen SRY que actúa como "interruptor genético" y es determinante en la interacción de genes necesarios en la determinación del sexo masculino 11,12. El caso de esta investigación corresponde a un individuo con TDS testicular XX, con dos cromosomas sexuales xx identificados inicialmente por citogenética convencional en bandeo G, cuyo complemento cromosómico normalmente se encuentra en fenotipo femenino, pero en esta entidad se presenta un fenotipo masculino. Con este hallazgo se consideró que existía una falta de coincidencia entre el sexo cromosómico y el sexo fenotípico. Posteriormente, los resultados del FISH mostraron la ausencia total de fluorescencia de la sonda que hibrida en el gen SRY, lo que permitió clasificar al paciente dentro del 20 % de los casos con TDS testicular XX con gen SRY negativo.
Hay dos subgrupos de hombres 46,XX: SRY-negativos (rango entre 10 y 20 %) y SRY-positivos (rango entre 80 y 90 %), esto dependiendo de la presencia o no del gen SRY, que normalmente se encuentra en cromosoma Y e interviene en la diferenciación testicular 5,7. Los pacientes que presentan positividad para el gen SRY por lo general evidencian una translocación en el cromosoma X o cualquier otro autosoma 5,15,16,17. Esto fue descartado por la ausencia de SRY documentada en la hibridación in situ fluorescente locus específica en sangre periférica que se le hizo al paciente (ver figura 1).
El mecanismo por el cual en los pacientes con SRY-negativo se presenta la inducción testicular tiene algunas hipótesis: 1) mosaicismo escondido para el gen SRY; 2) mutaciones autosómicas o ligadas al cromosoma X en genes que reprimen la vía masculina, y 3) expresión alterada de otros genes que son determinantes en la cascada de la diferenciación sexual, como RSPO1, DAX1, SOX9, DAX1, SF1, WT1, GATA4, WNT4, FGF9, SOX3, SOX10, ROCK1 y DMRT entre otros 5,7,13,18,19,20.
En este caso, y como lo indica la literatura, individuos 46,xx SRY-negativos en raras ocasiones tienen masculinización completa y en muchos casos presentan diferencias fenotípicas, como es el caso del paciente en estudio con una presentación poco común de hipospadia y epispadia concomitantes, y para el cual se recomienda ampliar la búsqueda de la etiología enfocándose en genes adicionales que participan en el desarrollo testicular 5,21,22. Los individuos con este tipo de afecciones por lo general son criados como varones y tienen identidad de género masculino; aproximadamente el 85 % de los individuos después de la pubertad presenta vello púbico normal, pene de tamaño normal, testículos pequeños, ginecomastia y esterilidad, resultante de la azoospermia 21-23. Usualmente, los individuos requieren en la adolescencia seguimiento clínico por la probabilidad de presentar hipogonadismo hipergonadotrófico 5,17,21,23.
La evidencia clínica identificada en casos de pacientes con TDS testicular xx con SRY ausente 23-26 y en modelos in vivo en ratones 27 sustenta el hecho de que la sobreexpresión de genes de la familia sox, relacionados con el dominio HMG del SRY, expliquen una parte de los mecanismos moleculares de este subgrupo clínico 24-27. Asimismo, mutaciones con pérdida de función en los genes de la diferenciación del ovario, principalmente por genes de la vía de señalización de Wnt, pueden explicar este trastorno 5,13,23. Debido a la heterogeneidad alélica descrita, el mecanismo de herencia para los individuos 46,XX con SRY negativo es desconocido y dependiente del tipo de mutación causal que pudiera identificarse 5,13. La relación del fenotipo-genotipo del paciente podría tener otras explicaciones como mosaicismo no detectado, ya que las muestras por estudiar son diferentes al tejido testicular; también puede ser una pérdida del cromosoma Y en etapas tempranas de la embriogénesis 28.
El uso de la hibridación in situ flourescente en el diagnóstico molecular de TDS ha demostrado ser una técnica eficiente para la localización rápida de los genes como el SRY, que tiene una sola copia en el DNA. Otra de las ventajas de su uso es que permite una conservación adecuada de los extendidos y la visualización de las señales en las metafases y en los núcleos donde se pueden revisar célula a célula 29. Adicionalmente, es una técnica con alta especificidad, de fácil estandarización, costo relativamente bajo, en la cual el valor predictivo positivo es alto cuando se cuenta con una preparación adecuada de las muestras, equipos correctos y la experticia del analista de citogenética. En nuestro estudio se observó una concordancia con el resultado de cariotipo convencional, con respecto a la composición cromosómica 46,XX, con la ventaja de poder demostrar la ausencia del gen SRY 6,30,31.
Sin embargo, la incertidumbre generada por la no identificación de la etiología molecular de los TDS en general, y en nuestro caso particular, plantea incomodidades a los pacientes y sus familiares, dado que no es posible ofrecer un asesoramiento genético familiar completo y adecuado 5,31-34. Así, pues, se considera indispensable el seguimiento clínico de estos pacientes, ya que, si bien es cierto que los hombres 46,XX presentan expresividad variable, todos los pacientes son infértiles por la ausencia de las regiones de la azoospermia AZFa, AZFb y AZFc, ubicada en el brazo largo del cromosoma Y 5. No obstante, en el futuro cercano, con el uso de nuevas tecnologías diagnósticas como la CGH, paneles de secuenciamiento de nueva generación para evaluar simultáneamente varios genes e incluso el análisis de exoma completo están facilitando el aumento del porcentaje de diagnósticos confirmados de manera temprana, para definir el manejo integral de los pacientes con TDS 31-35.